做这3件事，33%的类风湿关节炎就可以预防？

类风湿关节炎（RＡ）是以滑膜炎为病理特征的慢性自身免疫性疾病，临床表现以晨僵、关节肿痛及关节活动受限为主，具有较高的致残率。流行病学调查显示，RA可发病于任何年龄，但80%发生于35-50 岁，多见于女性。目前RA病因尚不完全明确，研究尚未发现RA与某种病毒或细菌感染直接相关，遗传易感因素、环境因素以及免疫系统紊乱的综合影响被认为是RA发病的基础。已发现生活方式与RA相关。那么到底生活方式对RA的影响有多大呢？

瑞典的证据表明，吸烟与20%的RA有关，与35%瓜氨酸蛋白抗体阳性的RA有关，与55%的HLA-DRB1 SE双等位基因携带者RA有关[1]。然而，这些研究大多是有限的，因为它们只包括单一的危险因素。未对可改变的潜在风险因素造成的RA进行综合评估。

01 33%的RA病例归根于它们！

近期发表在BMJ Open上的研究[2]对美国成年人中潜在的风险因素进行综合评估。研究发现将近三分之一的RA发病率可归因于吸烟、身体质量指数（BMI）过高和不饮酒（既往饮酒量小于12杯定义为不饮酒）。是的，你没有看错，都说酒喝得多对身体不好，没想到喝得少也不行，做人好难！且来看看这个研究到底讲了些什么？

本研究数据来自美国国家健康与营养检查调查（NHANES），对NHANES中复杂的抽样设计进行了加权分析。研究检索PubMed和Web of Science截至2019年3月31日的数据，以确定报告美国成年人非遗传风险因素与RA之间关联的流行病学研究。通过Meta分析汇总相对危险度（RR）值和相应的CI值，评价可变风险因素与RA的相关性。根据患病率和RR数据计算人群归因率（PAF）。PAF是指通过改变或消除某些危险因素暴露可避免的RA在总人群中的比例。

结果发现：

1.2005-2006年NHANES调查的6437名15岁以上人群中，从不吸烟、曾经吸烟和现在吸烟（从不吸烟或一生中吸烟少于100支的人被列为不吸烟者；曾经吸烟的定义为一生中至少吸100支烟，但在调查时没有吸烟；一生中至少吸100支烟，并且每天或在调查时抽烟的参与者被归为现在吸烟。）的总比例分别为52.79%、25.32%和21.90%。超重（BMI=25.0~29.9kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）的比例分别为23.44%和22.93%（表1）。

2.吸烟的风险比例为14.00%（95% CI 8.13% - 23.33%)，有16072例。BMI超标占RA风险的14.73%（95% CI 5.45%-23.50%)，有16910例。不饮酒引起的RA风险比例为8.21%（95%CI 0.31%~16.39%），有9425例（表2）。

总的来说，发生RA事件的32.69%（95% CI 13.41%-50.96%)可归因于吸烟、高BMI和不饮酒的综合影响。

02 吸烟、高BMI和不饮酒为啥会导致RA呢？

1 吸烟为啥导致RA？

我国是世界上最大的烟草生产国和消费国，据统计，中国成年男性吸烟率高达 52.9%，每年因吸烟导致死亡的人数超过100万，因二手烟暴露导致死亡的人数超过10万；吸烟人群逾3亿，另有约7.4亿不吸烟人群遭受二手烟的危害，其中以青少年和女性为主[3]。越来越多证据表明，大量的香烟烟雾吸入容易诱RA起病，并且影响RA患者的疾病活动，干扰治疗效果，影响远期预后。

Heliovaara等[4]和Criswell等[5]2项大项前瞻性研究均证实了吸烟增加患RA的风险。已有研究表明[6]：吸烟者RA的患病风险是不吸烟者的2~4倍。程琳等[7]研究发现：RA患者中吸烟者外周血芳香烃受体、芳香烃受体抑制因子和细胞色素P4501A1的mRNA表达水平明显高于不吸烟者。提示吸烟可能通过上调芳香烃受体使其活化，其应答基因如芳香烃受体抑制因子和细胞色素P4501A1高表达，进一步激活炎性信号通路，参与RA的发病机制，使得吸烟成为RA的危险因素。

还有研究认为可能与吸烟激活呼吸道的天然免疫系统和肽酰基精氨酸脱亚氨酶（PADI）有关。吸烟者的支气管肺泡灌洗液中发现了瓜氨酸肽，这可能在易感的个体中刺激了抗瓜氨酸肽抗体的产生。

2 肥胖果然没一点好处！

尽管与吸烟相比，高BMI是一种不太确定的RA风险因素，但随着超重和肥胖在全球范围内以惊人的速度增长，人们对了解超重和疾病风险之间的关系越来越感兴趣。既往研究发现，BMI可能与RA密切相关。2014年Lu等[8]进行一项纳入108727例受试者的研究，结果在随访中共有1181例发展为RA，超重和肥胖的女性发展为RA的风险更高，在＜55岁的RA患者中，超重与肥胖和RA间的相关性更强。

Crowson等[9]的研究表明，肥胖史是发展为RA的危险因素。超重和肥胖个体的脂肪细胞已经被证明可以分泌炎症标志物，包括肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6，这些都与RA的发病机制有关。

3 该不该喝酒还是该好好权衡一下

先前的研究发现，低至中度饮酒与RA的发展呈剂量应答的负相关。这种关联背后的机制可能是酒精可以下调免疫反应，减少促炎细胞因子的产生[10]。在当前的剂量-效应Meta分析中，发现每增加50g/周的饮酒量，RA风险降低（图1）。此外，不饮酒导致RA风险的比例为8.21%。在美国只有一项类似的研究，表明低酒精摄入（无或<5g/天）占RA风险的12%。因此，需要更多的研究来阐明饮酒对美国成年人患RA风险的影响。是否饮酒应做好权衡，因为它可能会增加酗酒者的比例，从而增加其他疾病的风险，如中风、某些癌症、肝硬化或损伤。但至少适量饮酒不会增加患RA的风险。

03 总结

既然RA的遗传因素自己不能控制，但环境因素是可以改善的，毕竟吸烟、高BMI及不饮酒会导致33%的RA发生。目前其他危险因素对RA的影响尚不清楚。仍需要继续对其他生活方式因素进行研究，以进一步阐明这些问题。

参考文献：

[1] K?llberg H， Ding B， Padyukov L， et al. Smoking is a major preventable risk factor for rheumatoid arthritis： estimations of risks after various exposures to cigarette smoke. Ann Rheum Dis ，2011，70：508–11.

[2]Ye D， Mao Y，Xu Y， et al. Lifestyle factors associated with incidence of rheumatoid arthritis in US adults： analysis of National Health and Nutrition  Examination Survey database and meta- analysis. BMJ Open， 2021，11：e03813

[3] 中华人民共和国卫生部.中国吸烟危害健康报告[M].北京 ： 人民卫生出版社 ，2012：19

[4]Heliovaara M，Aho K，Aromaa A，et al.Smoking and risk of rheumatoid arthritis[]]. J Rheumatol，1993，20(11)：1830-1835.

[5]Criswell LA， Saag KG，Mikuls TR，et al. Smoking interacts with genetic risk factors in thedevelopment of rheumatoid arthritis among older Caucasian women[J]. Ann Rheum Dis，2006，65(9)：1163-1167.

[6]Sugiyama D，Nishimura K，Tamaki K，et al.Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis：a meta-analysis of observational studies[]].Ann Rheum Dis，2010，69(1)：70-81.

[7]程琳，钱龙，李向培，等.吸烟对类风湿关节炎外周血芳香烃受体的影响[J].安徽医科大学学报，2016，51（7）：1006-1010.

[8]Lu B，Hiraki LT，Sparks JA，et al. Being overweight or obese and risk of developing rheumatoid arthritis among women：a prospective cohort study[J].Ann Rheum Dis，2014，73（11）：1914-1922.

[9]Crowson CS，Matteson EL，Davis JM，et al. Contribution of obesity to the rise in incidence of rheumatoid arthritis ［J］. Arthritis Care Res （Hoboken），2013，65（1）：71-77.

[10]Zaccardelli A， Friedlander HM， Ford JA， et al. Potential of lifestyle changes for reducing the risk of developing rheumatoid arthritis： is an ounce of prevention worth a pound of cure？ Clin Ther 2019;41：1323-45.

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