每延误1小时，疼痛就越重！风湿病的这个并发症不简单！

带状疱疹是风湿免疫病常见并发症之一，是病情加重时有名的“补刀帝”。带状疱疹的疼痛是一种神经疼，疼痛常被描述为刀割样、烧灼样、电击样、针刺样或射穿样疼痛。带状疱疹后神经痛可长达数年，遗留瘢痕和色素沉着，可严重影响患者生活质量，使患者遭受极大痛苦。

目前临床上对带状疱疹的治疗认识不足，使患者在带状疱疹急性期的疼痛控制不佳，后遗痛的发生率居高不下。我们不禁发问，除了经典治疗方案之外，我们还能做什么以最大限度减少发病风险，最大限度降低带状疱疹后遗症发生的概率？

本文分两个部分，第一部分和大家一起讨论了治疗的注意点，第二部分阐述了带状疱疹的传染和预防，包括疫苗接种选择。

01 局部治疗不够！应启用全身抗病毒治疗

出疹前：识别前驱疼痛

部分人在出现疱疹前就有局部疼痛的感觉。这种疼痛可以是刺痛或电击样疼痛，也可以是烧灼样疼痛。少数患者可伴瘙痒、感觉迟钝。前驱疼痛可先于皮疹出现许多天，可被误诊为心肌梗死、胆或肾绞痛、十二指肠溃疡等。常与异常感觉相关（如痛觉异常/痛觉过敏），而且常在带状疱疹的皮疹消失后仍表现为持续的疼痛。

研究表明，带状疱疹在未出疹时就开始抗病毒治疗效果更好，疗程更短，且无后遗神经痛。原因可能为：在皮疹未出现时就早期诊断并且治疗，此时病毒未大量复制繁殖，神经损害较轻，当皮损出现后，病毒已经大量复制，沿着神经轴浆分布到皮肤，神经损伤也就较重。

皮肤过敏实验对带状疱疹的早期诊断具有辅助诊断意义。当患者出现前驱疼痛时，用棉签在疼痛区域的皮肤进行双侧皮肤触觉实验，若出现双侧不对称的皮肤痛觉过敏或异常疼痛，常有助于对带状疱疹的早期诊断。

出疹后：及早识别特征性疱疹

带状疱疹的皮疹往往发展很快，尽早启动抗病毒治疗是带状疱疹的特效疗法。带状疱疹的进展速度以小时计，每延误1-2小时，都会增加将来的瘢痕和疼痛后遗症的程度。

带状疱疹的皮疹最初表现为红色丘疹（图1），然后迅速进展（几小时或1~2天之内）为成片小疱疹或大疱（图2）。小疱样皮损可在3~4日内变得更具脓疱性，通常是在身体的一侧，不过中线，严重者可以有一点点“压线”（图3）。此后受损皮肤糜烂，10~14天左右开始好转，遗留瘢痕和色素沉着。

抗病毒治疗标准方案：启动系统（非局部）抗病毒治疗

在抗病毒药中，目前共有3种系统性抗病毒药可以应用于带状疱疹的治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。

其中阿昔洛韦既能口服又能静脉滴注给药。

口服阿昔洛韦的用量各个指南存在争议。中国带状疱疹治疗指南推荐口服阿昔洛韦给药方法为：每天5次，每次400mg，服用7天。而国内阿昔洛韦片说明书用法：一次200~800mg ，每天五次。而一些欧美国家指南推荐口服阿昔洛韦给药方法为：每天5次，每次800mg，服用7天。

阿昔洛韦及其类似物的清除依赖于肾功能，因此在中至重度肾功能不全时需要调整剂量。有研究认为，大剂量使用阿昔洛韦，能预防耐药菌株的发生，增加疗效。尽管治疗带状疱疹感染的剂量高于单纯疱疹病毒感染通常所需剂量，但这些核苷类似物在当前推荐剂量下的安全性已得到明确证实。对于风湿免疫病患者，我们有理由在情况允许时足量用药。

口服阿昔洛韦的生物利用度不如静脉，阿昔洛韦静脉内给药是治疗免疫受损患者带状疱疹的标准疗法，剂量为5-10mg/kg，静滴，q8h。在给药期间应给予患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。对肾功能受损患者，静脉用阿昔洛韦、口服阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦的剂量要相应调整。

临床上，我们有时优先选择伐昔洛韦或泛昔洛韦，而不是阿昔洛韦，因为前两种药物所需的给药频率更低。目前研究并未指明某种药物的疗效优于另一种。

带状疱疹的各种“洛韦”治疗剂量参考如下：

●伐昔洛韦：1000mg，一日3次，持续7日；

●泛昔洛韦：500mg，一日3次，持续7日；

●阿昔洛韦：800mg，一日5次，持续7日。

需要注意的是，虽然带状疱疹为“皮肤病”，但应该启动全身抗病毒治疗，而不仅是局部外用阿昔洛韦软膏。

免疫缺陷和病毒耐药的情况：

治疗免疫缺陷患者带状疱疹时，阿昔洛韦治疗方法取决于免疫缺陷的严重程度及临床表现。如果CD4细胞大致在正常范围内（＞400个细胞/μl），节段性带状疱疹可以静脉给予阿昔洛韦的标准剂量治疗（5-7.5mg/kg/8小时）。严重的免疫缺陷伴广泛性皮损，特别是存在神经系统症状时，应静脉应用大剂量阿昔洛韦治疗（10mg/kg/8小时），并持续监测肾功能。

由于阿昔洛韦有肾毒性，对肾功能受损的患者有蓄积作用，因此首次给予阿昔洛韦时必须检测血清肌酐清除率。血清肌酐清除率降低的患者距下次进行阿昔洛韦输注的间期必须从8小时延长至12甚至24小时。静脉用阿昔洛韦治疗通常可在48~72小时内获得临床改善。如果病情改善很慢或根本没有改善，即可认为阿昔洛韦耐药。可静脉给予膦甲酸治疗，但也应注意膦甲酸的肾毒性。

皮损出现时间>72小时后首次就诊，是否还应启动抗病毒治疗？

若患者在皮损出现超过72小时就诊且就诊时仍有新的皮损出现，我们会给予抗病毒治疗，因为这提示仍有病毒复制。但对于皮损出现已超过72小时的免疫功能正常宿主，启动抗病毒治疗的临床效用尚不清楚。对于皮损已结痂的患者，抗病毒治疗的作用可能很小。

另外，带状疱疹的病毒活动期一般不超过14天。在带状疱疹发病后，机体会产生抗体清除病毒。14天以后即使皮疹未好转，也不必抗病毒治疗了。

下述情况下，即使初次就诊时皮肤症状出现在72小时后，也应开始系统性抗病毒治疗：有内脏器官受累的播散性带状疱疹、持续性眼带状疱疹和耳带状疱疹、以及免疫功能缺陷患者。

所以，所有免疫功能低下的风湿免疫病患者感染带状疱疹后都应启用抗病毒治疗，即使症状出现的时间已超过72小时。

识别合并细菌感染：

带状疱疹皮疹的继发性细菌感染虽然罕见但仍有发生。如果在初始评估时怀疑细菌感染，除了抗病毒治疗外，患者还应接受抗菌谱覆盖葡萄球菌和链球菌的适当抗生素治疗。

带状疱疹常在10~14天后结痂好转。2周后皮肤如仍有糜烂，应考虑皮肤糜烂后继发的细菌感染。

应告知患者，如果发现任何皮损周围有红斑增多、皮温升高或化脓，都应联系临床医生。上述表现可提示继发细菌性皮肤感染。

如果带状疱疹长在“重要部位”，需要更加积极治疗

如果带状疱疹长在“重要部位”， 头面部，特别是靠近眼睑部，或者外阴部位，这些地方神经末梢丰富，后遗长期的神经痛概率就更高，遗留瘢痕也会影响容貌。所以，如果“重要部位”出现疼痛性的小疱疹，就要格外警惕，尽快确定诊断，抗病毒治疗必须尽早开始，及时使用说明书上所允许的最大剂量的“XX洛韦”，尽可能选择静脉滴注“阿昔洛韦”。 累及结膜、耳道的疱疹应即使专科会诊干预。

联合激素：激素可以抑制炎症，加快康复，减少后遗神经痛

在带状疱疹急性发作早期，激素可以抑制急性炎症过程，减轻神经节的炎症后纤维化，缩短神经痛的持续时间，甚至减少发生带状疱疹后神经痛的几率。中国带状疱疹治疗指南推荐，一般应用强的松 （30mg/日，疗程为7天）。对50岁以上、相对健康的局部带状疱疹患者，抗病毒药和糖皮质激素联合治疗能改善患者的生活质量。

伴随高血压病和糖尿病病时，笔者认为，血压＜l80/100mmHg，空腹血糖控制基本达标的患者应当及时、大胆地使用糖皮质激素。风湿免疫病患者维持原来的治疗方案，必要时加用胸腺肽或免疫球蛋白等免疫调节剂。肿瘤患者应该暂缓放疗和化疗。

神经痛的治疗：

治疗带状疱疹后神经痛的首选药物通常为三环类抗抑郁药（TCA）。我们优选用于带状疱疹后神经痛的三环类药物是阿米替林，起始剂量为每晚10mg，在可耐受的情况下缓慢增加至起效剂量，最大日剂量为150mg。

但TCA在老年患者不良事件风险增加，应慎用于年龄较大尤其是有认知损害或痴呆的患者。

对TCA有禁忌证或不能耐受的中至重度神经痛患者，我们建议使用加巴喷丁或普瑞巴林。使用加巴喷丁和普瑞巴林，同时兼顾肾功能。

对于轻至中度局部疼痛的神经患者，若其不希望使用三环类药物、加巴喷丁和普瑞巴林进行全身性治疗，我们建议局部用辣椒碱。然而，局部用辣椒碱的耐受性常较差，可替换为局部用利多卡因，可以提供短期的缓解作用。

阿片类药物可能出现滥用和成瘾，因此许多专家将这类药物视为带状疱疹神经痛的二线或三线治疗药物。然而，如果预防药物（三环类药物、加巴喷丁和普瑞巴林）不成功，则可以谨慎地使用阿片类药物。

02 怎么预防带状疱疹？

感染途径VS预防传播给他人

带状疱疹的首次感染通常发生在童年， 并导致出现水痘。带状疱疹患者可将病毒传播给从未发生过水痘且未接种过水痘疫苗的个体。病毒通过直接接触或皮损处病毒的气溶胶化在人与人之间传播。和水痘相比，带状疱疹的传染性要低得多。

局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性，在出现水疱前不具传染性，并在皮损再上皮化后传染性消失。然而，应该告知患者存在将病毒传播给他人的风险。此外，在皮疹结痂前，应告知患者：

如果可以应保持皮疹覆盖，并经常洗手，以防止病毒传播给他人。

避免接触从未发生过水痘且从未接种过水痘疫苗的妊娠女性、早产儿或低出生体重儿，以及免疫功能低下的个体。

接种疫苗

接受免疫抑制治疗的风湿免疫病患者以及大于50岁的人群建议接种带状疱疹疫苗。对于不能用疫苗的肿瘤/狼疮患者来说，患者的家庭接触者接种带状疱疹疫苗是值得考虑的。

目前有2种带状疱疹疫苗：

重组糖蛋白E疫苗（RZV）；

减毒活疫苗（特指ZVL）。

许多国家，ZVL和RZV都有供应。如果可以选择，我们推荐大多数免疫功能正常者接种RZV而不是减毒活疫苗ZVL。有证据表明RZV效力更高，所以我们首选RZV，尤其是对于60~90岁人群。

目前RZV在国内已上市，对风湿免疫病患者以及家庭接触者，首选接种RZV。

与RZV相比，ZVL有一些优势。例如，ZVL需要接种1剂疫苗，而RZV则需要2剂疫苗。此外，ZVL更少发生妨碍日常活动的副作用。肌痛、乏力、头痛、寒战和发热等全身性副作用在ZVL接种者中的发生率通常<1%，而在RZV接种者中的发生率约为11%。但这些副作用通常会在1~3日内消退。

尽管没有RZV的长期数据，但RZV预防带状疱疹的随访已延长至4年；此外，长期随访发现，少数患者中免疫应答续高水平长达9年。建议每4~5年重新接种一次。

参考资料：

1.带状疱疹的早期综合治疗，郑蓓洁

2.谈谈风湿免疫科的“带状疱疹”，杨岫岩

3.uptodate：接种疫苗预防带状疱疹；水痘-带状疱疹病毒感染引起带状疱疹

4.中国带状疱疹治疗指南，中国医师协会皮肤科医师分会《中国带状疱疹治疗指南》专家组

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