毒副作用竟累及6个系统，如何才能用好雷公藤？

雷公藤（Tripterygium wilfordii Hook.f.）是治疗类风湿关节炎疗效确切且应用最广泛的中药之一，其代表制剂雷公藤多苷片被世界卫生组织（WHO）认定为治疗关节炎的“中国首创植物新药制剂”。然而，由于雷公藤制剂成分复杂、有效剂量范围窄，很容易引起多系统毒副作用。

为规范雷公藤制剂的临床应用，保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用，中国中医科学院林娜教授所在的项目组号召国内风湿免疫临床、药物监督管理、药学和循证医学研究领域的38家权威单位和48位知名专家共同研制了《雷公藤多苷/雷公藤片治疗类风湿关节炎用药指南》，以供临床医疗应用及教学和科学研究参考，对提高中药合理用药水平也具有一定的示范推广价值。以下笔者对该指南做简单介绍。

一、药物基本信息

雷公藤系卫矛科雷公藤，属木质藤本植物，在我国被广泛开发利用的主要有3种，即分布于长江流域至西南及台湾的雷公藤、分布于长江流域至西南的昆明山海棠和主要分布于东北的黑蔓。临床广泛运用的包括雷公藤片、雷公藤多苷片、复方雷公藤制剂等，该指南只关注雷公藤多苷片与雷公藤片。

其中雷公藤片为薄膜衣片，除去包衣后显黄棕色，气微香、味微苦，具有抗炎及免疫抑制作用，可用于治疗类风湿关节炎。雷公藤多苷片为浅黄色至棕黄色、片剂，味微苦、涩，具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络的功效，可用于风湿热瘀、毒邪阻滞所致的类风湿关节炎、肾病综合征、白塞三联症、麻风反应、自身免疫性肝炎等疾病的治疗。

这两个药都进入2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲类目录。

二、类风湿关节炎患者适用人群

指南推荐雷公藤多苷/雷公藤片可用于非育龄期或育龄期无生育要求成年活动期（DAS28≥2.6）类风湿关节炎患者的辨病治疗。

使用雷公藤多苷/雷公藤片可以改善炎症指标（ESR，CRP）、改善症状/体征（关节压痛数、关节肿胀数）、改善临床疗效（ACR20，ACR50，ACR70）、延缓类风湿关节炎骨破坏（改良Sharp评分、关节侵蚀个数、关节间隙狭窄个数）。

三、用法用量

（1）雷公藤多苷片（10mg/片）口服，按体重每1kg每日1mg，最高不得超过1.5mg，分3次饭后服用。

（2）雷公藤片（每片含雷公藤甲素33μg）口服，每日3次，每次1～2片，饭后服用。

四、疗程

用药3个月后通过DAS28判定治疗是否达标，治疗达标（DAS28＜2.6）后，开始对其进行逐渐减量巩固疗效、直至再次评估疗效治疗达标后停药。

五、联用治疗

如果单用雷公藤多苷/雷公藤片治疗3个月后仍不能达标（DAS28≥2.6）时，建议联合甲氨蝶呤或来氟米特或正清风痛宁或白芍总苷胶囊进行治疗。很多研究证实雷公藤多苷片联合甲氨蝶呤等治疗类风湿关节炎可以改善患者炎症指标、改善症状/体征、晨僵时间、改善临床疗效等。

六、安全性

雷公藤的毒副作用是困扰其临床运用的关键，也是阻碍其走向世界的绊脚石。

雷公藤多苷/雷公藤片两者的药品说明书记载的不良反应类似。主要包括以下方面：

①消化系统：口干、恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、黄疸、转氨酶升高，严重者可出现急性中毒性肝损伤、胃出血；

②血液系统：白细胞、血小板下降，严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少；

③泌尿系统：少尿或多尿、水肿、肾功能异常等肾脏损害，严重者可出现急性肾功能衰竭；

④心血管系统：心悸、胸闷、心律失常、血压升高或下降、心电图异常；

⑤生殖、内分泌系统：女子月经紊乱、月经量少或闭经，男子精子数量减少、活力下降；

⑥神经系统：头昏、头晕、嗜睡、失眠、神经炎、复视；

⑦其他：皮疹、瘙痒、脱发、面部色素沉着。

项目组通过文献研究收集的报道的不良反应，涉及2214例患者，共报告了765例（34.55%）不良反应。雷公藤多苷片单独用药与联合用药的各系统药品不良反应发生率从高到低依次为生殖14%、胃肠7%、皮肤及其附件6%、血液和肝胆均为4%。

项目组还通过国家药品不良反应监测中心收集自发呈报系统不良反应数据（2014年9月1日—2019年8月31日），其中雷公藤多苷片共报告了472例不良反应，常见的不良反应包括恶心111例（23.51%）、口干61例（12.92%）、肝功能异常54例（11.44%）和呕吐53例（11.22%）。

45例严重不良反应病例均未发生死亡，约占所有报告的9.57%，包括肝功能损伤11次、骨髓抑制4次、上消化道出血2次、肾功能损伤2次、中性粒细胞减少2次、血小板减少2次、白细胞减少2次、恶心2次；415例（87.92%）患者停药或减药后不良反应减轻或消失。

而雷公藤片共报告了27例不良反应，包括恶心8例（29.62%）、呕吐4例（14.81%）、腹泻4例（14.81%）和瘙痒4例（14.81%），27例（100%）均为一般不良反应。对于安全性的总结，雷公藤多苷片无论单用或联合用药，出现消化、生殖、皮肤及其附件等系统损害的不良反应占比较高，严重不良反应发生率低，多数患者停药或减药后不良反应即可减轻或消失。雷公藤片常见不良反应多见于消化系统，且多数患者不良反应轻。

为了在保存雷公藤药效的同时减少其毒性，目前常见的方法是提取雷公藤有效成分，中药配伍组合，改进炮制方法、化学结构修饰、改进剂型等方法。

七、注意事项

雷公藤多苷/雷公藤片单独或联合用药时需监测药物毒副作用，尤其是肝脏、生殖系统、骨髓功能。育龄期患者慎用。

不同企业生产的雷公藤制剂目前尚存在有效成分和毒性成分波动较大、产品质量不稳定等问题，使用时宜多加注意。

传统植物草药资源开发治疗人类疾病在历史上屡见不鲜。水杨酸（阿司匹林）、青蒿素都是成功案例。在过去的十几年中，多种由雷公藤衍生而来的药物已经被开发并进入临床试验，雷公藤能否取得下一步的新进展，我们拭目以待。

参考文献：

[1]林娜，姜泉，刘维，刘健，黄清春，吴宽裕，涂胜豪，周祖山，陈卫衡，李小霞，张彦琼.雷公藤多苷/雷公藤片治疗类风湿关节炎用药指南[J].中国中药杂志，2020，45(17)：4149-4153.

[2]何东仪.雷公藤-抗风湿新策略[J].中华风湿病学杂志，2018，22(03)：145-147.

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