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为何系统性红斑狼疮患者会过早发生动脉粥样硬化?

2019-05-15 00:00:01医学界
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核心提示:系统性红斑狼疮需警惕的“心”问题。

  系统性红斑狼疮SLE)临床表现复杂多样,SLE患者发生动脉粥样硬化(AS)和心血管疾病的风险较正常人明显增加。

  国外一项调查研究发现SLE患者发生心肌梗死的平均年龄为49岁,而一般人群发生心肌梗死的高峰年龄在65-74岁之间。心血管疾病仍然是导致SLE患者预期寿命减少和死亡的主要原因。结合目前研究进展,本文将带大家了解SLE与AS的相关知识。

  

  先来谈谈什么是AS

  AS是一种慢性进展性疾病,AS发生的最主要原因被认为是内膜紊乱和动脉管壁损伤变形导致脂蛋白异常积聚,其病理过程为:内皮损伤→炎症反应→脂质氧化→斑块形成甚至破裂→导致血栓形成

  SLE患者过早发生AS,是什么在作梗?

  SLE系统性炎症可促进AS过早发生,导致心血管发病率和死亡率升高,单用传统心血管危险因素并不能完全解释。除传统危险因素外,还存在SLE相关因素在AS的发病和进展中起重要作用,如SLE病程、炎症及细胞因子、自身抗体、血脂的氧化与抗氧化平衡失调、治疗药物等。

  随着对AS病理机制的深入研究,我们发现炎症与AS也息息相关,免疫系统在AS斑块发展的各个阶段起着关键作用。SLE患者自身抗体或循环免疫复合物沉积会损害内皮细胞的完整性和其修复机制,内皮损伤进一步促进AS的发生和发展。

  在SLE相关AS的病理机制中,血管壁表面分子,如血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)及抗Ox-LDL抗体等多种因素参与其中(如图2示)。

  SLE患者过早发生AS的危险因素有哪些?

  SLE有多种并发症,这些并发症不仅与疾病本身有关,而且与治疗和相关的自身免疫疾病有关,如抗磷脂综合征(APS),因此很难明确部分患者发生AS及心血管疾病的真正原因。然而,研究认为SLE疾病本身就是导致心血管疾病的一个重要独立危险因素,甚至与1型糖尿病相当。

  自身抗体

  SLE相关自身抗体包括抗核抗体、抗双链DNA(anti-dsDNA)抗体、抗磷脂抗体等。抗磷脂抗体阳性的患者不仅血栓性升高,而且颈动脉内膜中层厚度(CIMT)比抗磷脂抗体阴性者更厚。

  在SLE中,AS的实验模型也支持抗磷脂抗体在斑块形成中的作用,而且已证实抗磷脂抗体与CIMT或颈动脉斑块有相关性。尽管如此,一些研究也发现抗磷脂抗体在低密度脂蛋白受体缺乏的AS小鼠模型中具有保护作用。因此,抗磷脂抗体对AS的影响尚无定论,仍需进一步研究。

  疾病活动

  临床中常用的SLE的病情活动评分有欧洲共识狼疮活动性评估(ECLAM)、系统性狼疮活动性评估(SLAM)、系统性红斑狼疮疾病活动性评分(SLEDAI)等。关于日本SLE患者的一项研究发现SLEDAI与CIMT相关。

  而一项意大利研究发现CIMT与评估CIMT后3个月内测定的SELENA-SLEDAI评分并不相关。Manzi和同事开展的研究使用SLAM进行评分,其活动指数甚至与AS斑块呈负相关。由于使用的疾病活动评分方式不同,部分研究结果存在差异,疾病活动对SLE相关AS的影响仍需深入研究。

  有学者也提出此类研究应考虑长期的平均活动评分,而不是采用单个指标或短期评分,这样可能会更好的反映疾病活动及其与AS的关系。

  其他因素

  SLE可导致多个器官或系统受累,常见的有狼疮肾炎、神经精神狼疮、贫血、白细胞或血小板减少、狼疮性肺炎及心肌炎等。其中,神经精神性狼疮是心脑血管疾病的一个较强的预测因子,精神错乱和癫痫发作可能是加速AS的危险因素。

  有关狼疮肾炎的一项研究发现有或无肾炎的SLE患者的CIMT没有显著差异。在另一项研究中,对患有肾病综合征的女性进行前瞻性随访3年,发现其AS的病程逐步进展,患者CIMT增厚的风险增加。

  小结

  SLE相关AS的病理生理基础是疾病的炎症反应。SLE和AS之间的关系错综复杂,目前我们对SLE相关AS的认识仍然存在局限,探讨SLE相关AS的病理机制对防治心血管疾病的发生尤为重要。在临床工作中,这些尚未解决的问题也为我们将来的课题研究提供了方向。

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