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未满18岁的痛风患者,治疗上需要注意什么?

2018-09-21 01:14:42医学界
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核心提示:美国流行病学调查显示:儿童及青少年高尿酸血症发生率接近10%(12-17岁),与成人相近。

  01

  警惕误诊漏诊

  目前研究表明,和既往“老痛风”的痛风首次发作特征性地累及第一跖趾关节不同的是,这些年轻痛风患者初次发病时,往往以非典型关节起病更加多见(除第一跖趾关节以外的其他关节),也可累及多个关节,甚至早年便出现痛风石。因其发作的“不典型”,容易误诊漏诊。

  传统意义上认为,早年发病的原发性痛风患者往往体型肥胖——具有更高的体质指数和腰围水平。然而事实上,临床上体型消瘦的青少年原发痛风患者比例并不低,且常无相关家族史。其体型及家族史的“不典型”,也是容易误诊漏诊的原因。

  02

  需排查继发性因素

  青少年出现痛风,要警惕先天酶缺陷、I型糖原累积病肾囊肿糖尿病综合症等先天性疾病,更需警惕肾脏疾病、白血病淋巴瘤等恶性肿瘤等继发性因素导致的痛风。

  此类痛风尿酸性肾结石多见,常出现在痛风性关节炎之前,痛风性关节炎发作可频繁,间歇期短。肾功能损害严重,容易引起急性肾衰竭或感染。这类患者往往病情较重,预后不良,病死率高,治疗效果不理想。

  03

  纠正饮食生活习惯是第一要务

  大量研究表明,青少年原发性痛风与脂代谢紊乱?胰岛素抵抗密切相关。疾病的发生和生活方式、饮食结构的改变也有着不可或缺的关系。事实上,早年发病的痛风患者血清尿酸水平往往较中老年发病的更高,尽管病程较短,但其血脂异常的合并率并不比老年患者要低。

  国内一项研究表明,青年的痛风患者多具有社会活动频繁?工作压力大?生活欠规律和饮食结构不合理等特征。这类年轻人常常习惯在外用餐,每周至少两三次在餐馆饭店里聚会,对高脂、高糖、高嘌呤食物摄入无克制,难免会摄入超标。

  而对在校学生而言,这类小患者往往喜欢吃零食,而家长往往对此有求必应。这些零食大多是高热量工业加工食物,热量的过度摄入和营养素的失衡,进一步诱发了体内脂代谢紊乱/脂肪酸比例失衡。

  尤其值得注意的是,近年来,碳酸软饮料(如雪碧、可乐、运动饮料等)在青少年、儿童的原发性痛风的发生发展中也扮演了十分重要的角色。

  总之,对于这一类原发性痛风患者,生活方式的纠正和改善的意义尤其突出。除了坚持规律运动锻炼之外,高脂肪饮食有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,高蛋白、高嘌呤饮食可导致内源性嘌呤合成增加,限制脂肪、高蛋白、高嘌呤食物的摄入是必要的。除此之外,热量的摄入也应限制,如果能使得体重低于理想体重的10-15%,可有效降低尿酸水平,减少并发症的发生。

  04

  未满18岁的患者,治疗用药上有什么需要注意的吗?

  目前国际上尚缺乏儿童及青少年高尿酸血症及痛风指南,本建议是以现有的成人指南/说明书为基础所提出的。

  1.降尿酸药物:

  目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于未成年人降尿酸的药物包括:别嘌醇及拉布立酶(尿酸酶)。由于拉布立酶国内尚未上市,儿童及青少年高尿酸血症在饮食和运动无法控制,需要进行药物治疗时,首选推荐别嘌醇。

  由于HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌呤醇治疗前进行该基因筛查,如基因阳性,则不推荐使用。

  因为询证医学依据的缺乏,目前非布司他、苯溴马隆(尿酸酶)、聚乙二醇重组尿酸酶注射液、Lesinurad在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。丙磺舒不推荐用于18岁以下患者。

  值得注意的是,降尿酸药物对于预防血液系统肿瘤引起的肿瘤溶解综合征至关重要。儿童和青少年使用别嘌醇的剂量的300~450mg/m2/d,分三次给药,一般不超过400mg/d。对于<10kg的婴幼儿,3.3mg/kg q8h。从化疗前1~2d开始,持续给予7天。

  2.碱化尿液药:

  6岁以下儿童一般不用碳酸氢钠(小儿对腹部症状描述不清,药物相关的腹胀不易和其他原因引起的腹胀相鉴别)。使用枸橼酸钾碱化尿液时,注意电解质平衡。

  3.抗炎止痛药:

  ①秋水仙碱:

  在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

  ②非甾体抗炎药(NSAIDs):

  在非选择性NSASIDs中,常用于18岁以下儿童的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛,按体重酌情遵嘱使用。因双氯芬酸钠剂量较大,不宜使用于儿童。依托考昔、罗非昔布、美洛昔康等选择性NSAIDs在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

  ③糖皮质激素:

  除曲安西龙外,绝大数糖皮质激素(泼尼松、甲泼尼松、氢化可的松、地塞米松)均可用于儿童。需注意的是,长期使用激素会抑制儿童的的生长发育,如需长期使用,需十分谨慎。

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