未满18岁的痛风患者，治疗上需要注意什么？

　　01

　　警惕误诊漏诊

　　目前研究表明，和既往“老痛风”的痛风首次发作特征性地累及第一跖趾关节不同的是，这些年轻痛风患者初次发病时，往往以非典型关节起病更加多见（除第一跖趾关节以外的其他关节），也可累及多个关节，甚至早年便出现痛风石。因其发作的“不典型”，容易误诊漏诊。

　　传统意义上认为，早年发病的原发性痛风患者往往体型肥胖——具有更高的体质指数和腰围水平。然而事实上，临床上体型消瘦的青少年原发痛风患者比例并不低，且常无相关家族史。其体型及家族史的“不典型”，也是容易误诊漏诊的原因。

　　02

　　需排查继发性因素

　　青少年出现痛风，要警惕先天酶缺陷、I型糖原累积病、肾囊肿和糖尿病综合症等先天性疾病，更需警惕肾脏疾病、白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤等继发性因素导致的痛风。

　　此类痛风尿酸性肾结石多见，常出现在痛风性关节炎之前，痛风性关节炎发作可频繁，间歇期短。肾功能损害严重，容易引起急性肾衰竭或感染。这类患者往往病情较重，预后不良，病死率高，治疗效果不理想。

　　03

　　纠正饮食生活习惯是第一要务

　　大量研究表明，青少年原发性痛风与脂代谢紊乱?胰岛素抵抗密切相关。疾病的发生和生活方式、饮食结构的改变也有着不可或缺的关系。事实上，早年发病的痛风患者血清尿酸水平往往较中老年发病的更高，尽管病程较短，但其血脂异常的合并率并不比老年患者要低。

　　国内一项研究表明，青年的痛风患者多具有社会活动频繁?工作压力大?生活欠规律和饮食结构不合理等特征。这类年轻人常常习惯在外用餐，每周至少两三次在餐馆饭店里聚会，对高脂、高糖、高嘌呤食物摄入无克制，难免会摄入超标。

　　尤其值得注意的是，近年来，碳酸软饮料（如雪碧、可乐、运动饮料等）在青少年、儿童的原发性痛风的发生发展中也扮演了十分重要的角色。

　　总之，对于这一类原发性痛风患者，生活方式的纠正和改善的意义尤其突出。除了坚持规律运动锻炼之外，高脂肪饮食有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，高蛋白、高嘌呤饮食可导致内源性嘌呤合成增加，限制脂肪、高蛋白、高嘌呤食物的摄入是必要的。除此之外，热量的摄入也应限制，如果能使得体重低于理想体重的10-15%，可有效降低尿酸水平，减少并发症的发生。

　　04

　　未满18岁的患者，治疗用药上有什么需要注意的吗？

　　目前国际上尚缺乏儿童及青少年高尿酸血症及痛风指南，本建议是以现有的成人指南/说明书为基础所提出的。

　　1.降尿酸药物：

　　目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于未成年人降尿酸的药物包括：别嘌醇及拉布立酶（尿酸酶）。由于拉布立酶国内尚未上市，儿童及青少年高尿酸血症在饮食和运动无法控制，需要进行药物治疗时，首选推荐别嘌醇。

　　由于HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌呤醇治疗前进行该基因筛查，如基因阳性，则不推荐使用。

　　因为询证医学依据的缺乏，目前非布司他、苯溴马隆（尿酸酶）、聚乙二醇重组尿酸酶注射液、Lesinurad在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。丙磺舒不推荐用于18岁以下患者。

　　值得注意的是，降尿酸药物对于预防血液系统肿瘤引起的肿瘤溶解综合征至关重要。儿童和青少年使用别嘌醇的剂量的300~450mg/m2/d，分三次给药，一般不超过400mg/d。对于＜10kg的婴幼儿，3.3mg/kg q8h。从化疗前1~2d开始，持续给予7天。

　　2.碱化尿液药：

　　6岁以下儿童一般不用碳酸氢钠（小儿对腹部症状描述不清，药物相关的腹胀不易和其他原因引起的腹胀相鉴别）。使用枸橼酸钾碱化尿液时，注意电解质平衡。

　　3.抗炎止痛药：

　　①秋水仙碱：

　　在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

　　②非甾体抗炎药（NSAIDs）：

　　在非选择性NSASIDs中，常用于18岁以下儿童的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛，按体重酌情遵嘱使用。因双氯芬酸钠剂量较大，不宜使用于儿童。依托考昔、罗非昔布、美洛昔康等选择性NSAIDs在18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。

　　③糖皮质激素：

　　除曲安西龙外，绝大数糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼松、氢化可的松、地塞米松）均可用于儿童。需注意的是，长期使用激素会抑制儿童的的生长发育，如需长期使用，需十分谨慎。

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