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中国系统性红斑狼疮诊疗指南告诉你,激素得这样用 | 指南时间

2020-09-29 00:00:01医学界
核心提示:2020中国SLE诊疗指南是结合中国SLE患者发病、临床表现和临床转归发布的最全面指南,具有中国特色,指南对SLE激素应用做了较全面的规范。

  系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种系统性自身免疫病,患者体内存在大量自身抗体,可累及全身多系统、多脏器,严重可最终导致患者死亡。规范治疗是决定患者疗效及预后的关键,激素在SLE治疗中发挥着至关重要的作用,是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的基础药物,但不合理使用激素会导致很多副作用,由此,中华医学会风湿病学分会基于最新研究证据,结合我国临床实际,制订了《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》,对激素用法、用量进行了推荐,指导风湿科医师更好、更合理地使用激素。

  指南推荐选用激素应根据疾病活动严重程度及受累器官类型制定个体化激素治疗方案,采用控制疾病所需最低剂量:

  01.轻度活动的SLE患者

  此类患者没有累及危及生命的器官,临床表现为疲劳、面部皮疹、弥漫性脱发、口腔溃疡、关节痛、肌肉痛、血小板数为(50~149)×109/L,不会造成严重的瘢痕或损害。在使用正式评估工具时,这类患者的评分如下:SLEDAI-2000评分<6和/或BILAGC评分或一个BILAGB评分。一般不需要采用激素治疗,仅当羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时,可考虑使用小剂量激素(≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素)。

  02.中度活动的SLE患者

  此类患者病情较重,临床表现多为发热、狼疮相关皮疹达2/9体表面积、皮肤血管炎、头皮炎性脱发、关节炎、胸膜炎、心包炎、肝炎、血小板(25~49)×109/L。在使用正式评估工具时,这类患者评分如下:SLEDAI-2000评分为6~12范围内和/或两个或两个以上的BILAGB评分。SLE中度活动推荐使用中等剂量激素(0.5~1mg/kg·d)泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者,在适当增加激素剂量的基础上,可联合使用免疫抑制剂,以减少激素累积使用剂量,降低发生长期不良反应的风险。

  03.重度活动的SLE患者

  此类患者累及重要器官或生命危险,临床表现包括皮疹累及体表面积>2/9、肌炎、严重胸膜炎和/或心包炎伴积液、腹水、肠炎、脊髓病、精神病、急性精神错乱、视神经炎、血小板<25×109/L。在使用正式评估工具时,这类患者评分如下:SLEDAI-2000评分>12和/或至少有一个BILAGA评分。重度活动SLE患者推荐使用标准剂量激素(1mg/kg·d泼尼松或等效剂量的其他激素)联合免疫抑制剂进行治疗,待病情稳定后调整激素用量。同时,对病情严重的SLE患者,必要时可使用激素冲击治疗。

  04.狼疮危象的SLE患者

  狼疮危象是指急性、危及生命的重症SLE,包括急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。推荐使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg/d,通常连续使用3d为一个疗程,疗程间隔5~30d。冲击治疗后改口服泼尼松0.5~1mg/kg·d或等效剂量的其他激素,通常治疗时间为4~8周,但具体疗程应视病情而定。与常规剂量激素治疗相比,冲击治疗可使疾病快速得到控制,而不良反应发生率并未显著增加。

  使用激素时应根据疾病活动度、激素不良反应发生情况对剂量进行调整和确定减药、停药时机,减量过程必须逐步、缓慢,避免突然停药;对病情稳定患者,亦应尽早开始激素减量,减量过程必须逐步、缓慢,以免疾病复发。

  但使用激素可产生许多副作用,有相关报导显示激素相关不良反应发生率>30%,而SLE患者多数需长期使用激素,很有必要对激素副作用作一概述:

  01.脂类代谢和水盐代谢紊乱

  长期大量应用糖皮质激素可引起脂类代谢和水盐代谢紊乱,出现库欣样貌,如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状,一般不需特殊治疗,减药、停药后可自行减轻、消退。在服用激素期间,嘱患者低盐、低糖、高蛋白饮食及补充氯化钾可减轻库欣样副作用。

  此外,糖皮质激素会抑制蛋白质的合成,延缓创伤病人伤口愈合。儿童可因抑制生长激素分泌而造成负氮平衡,使生长发育受到影响。

  02.诱发或加重感染

  有研究显示,50%SLE患者死亡原因是感染。糖皮质激素可抑制机体免疫功能,且无抗菌作用,故长期应用常可诱发或加重感染,可使体内潜在感染灶扩散或静止感染灶复燃,特别是原有抵抗力下降者,如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血患者等。并且糖皮质激素时病人往往自我感觉良好,掩盖感染发展的症状,故在决定采用长程治疗之前应先检查身体,排除潜在感染,应用过程中也宜提高警惕,必要时需与有效抗菌药合用。需要注意的是,我国是结核病大国,应用激素前应排除潜在结核病灶。

  03.消化系统并发症

  激素刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃黏膜抵抗力,诱发或加剧消化性溃疡,糖皮质激素也能掩盖溃疡初期症状,以致出现突发出血和穿孔等严重并发症,应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重,在合用其他有胃刺激作用的药物(如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

  04.心血管系统并发症

  长期应用糖皮质激素,可导致钠、水潴留和血脂升高,进而诱发高血压和动脉粥样硬化。

  05.骨质疏松

  骨质疏松是各年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重并发症,可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性,增加钙磷排泄,抑制肠内钙吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关,肋骨与及脊椎骨具有高度梁柱结构,通常受影响最严重。为防治骨质疏松宜补充维生素D、钙盐和蛋白同化激素等。

  06.神经精神症状

  糖皮质激素可引起多种形式的行为异常,如欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变,甚至出现明显精神病症状。某些患者还有自杀倾向。此外,糖皮质激素也可能诱发SLE患者癫痫发作,很难与狼疮脑鉴别。

  由于激素不良反应随剂量增加而增多,因此临床医师应尽可能采用控制病情所需最低剂量,同时也应避免激素用药不足或误用引起风险。有研究显示,接受>7.5mg/d泼尼松的SLE患者更易发生激素相关心血管(包括心肌梗死、心力衰竭和脑血管疾病)、肾脏、肌肉骨骼等损害,而接受≤7.5mg/d泼尼松治疗与SLE患者的累积损伤无关。

  总之,《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》是结合中国SLE患者发病、临床表现和临床转归发布的最全面指南,具有中国特色,指南对SLE激素应用做了较全面的规范。临床医师需密切关注SLE患者疾病活动,并应根据病情活动度、用药时间长短,以及激素的不良反应等情况来调整用药剂量与用法,对病情长期稳定的患者,可考虑逐渐减停激素。

  参考文献:

  1. 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,059(003):172-185.

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  3.GordonC,Amissah,ArthurMB,GayedM,etal.TheBritishSocietyforRheumatologyguidelineforthemanagementofsystemiclupuserythematosusinadults.[J].Rheumatology(1):1.

  4. 中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(6):502‐504.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1426.

  5. 杨天爽,杨锋.糖皮质激素副作用及其预防[J].中国药业,1995(7):41-41.

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