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类风关患者怕得骨质疏松?赶紧做好这6件事!

2020-08-11 00:00:01医学界
核心提示:这里有一份类风湿关节炎(RA)患者骨质疏松的防治手册,请查收~

  近20多年来,尽管RA的治疗药物越来越多,但是RA患者骨折发病率仍居高不下。一方面,人口老龄化导致骨折发病率升高;另一方面,糖皮质激素的使用导致糖皮质激素性骨质疏松症,这也是威胁RA患者的重要原因之一。尽管有研究认为RA患者早期和活动期中使用糖皮质激素可能不会降低骨密度水平,但也有研究发现如持续使用糖皮质激素,低剂量时也会增加发生骨折的风险。中国RA诊疗指南也指出不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。

  临床工作中,风湿科医师应注意筛选出RA患者中高危骨质疏松的人群,提供更有效的治疗策略,预防骨质疏松性骨折的发生。

  本文将结合国内外研究现状,从生活方式管理、骨折风险评估以及RA和骨质疏松相关治疗等方面来分析,总结一份RA相关骨质疏松治疗实用手册~

  问题一:RA患者生活中需要注意什么?

  提倡所有RA患者保持正常体重,戒烟和避免过量饮酒。

  此外,为了减少骨丢失,应建议所有患者不要久坐,鼓励患者拥有积极的生活方式,需要进行体育活动,条件允许的情况下,也可以每天进行适当的负重锻炼。

  问题二:RA患者病情活动对骨质疏松有影响吗?

  当然有影响。持续的炎症反应会引起骨质损伤,是骨质疏松相关骨折的危险因素。因此,在RA的治疗中,最重要的是要以病情缓解或尽可能降低疾病活动度为目标,即达标治疗。最终目的为控制病情、减少致残率,改善患者的生活质量。

  问题三:RA相关治疗药物对骨质疏松有哪些作用?

  改善病情抗风湿药物(DMARDs)包括传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs和靶向合成DMARDs。虽然目前没有证明某种特定的治疗方案具有独特的优越性,但一些间接证据表明生物制剂DMARDs可能比传统合成DMARDs在预防骨丢失方面更关键。其原因大概是生物制剂DMARDs在抑制炎症方面具有特殊的作用途径。有研究观察发现生物制剂DMARDs在老年人中的使用频率较低,这一点需要引起临床医师注意,因为老年人患骨折风险反而更高。

  此外,在达标治疗的同时,患者应接受最低剂量的糖皮质激素。同样,糖皮质激素经常用于老年人,这可能会引起骨质疏松加重。因此,如果预计要进行更高剂量的长期治疗,应联合DMARDs。

  问题四:如何评估RA患者骨质疏松及骨折风险呢?

  双能X线吸收骨密度仪(DXA)是国际公认的骨密度检测方法,其准确度和精密度较高,是诊断骨质疏松症的金标准。

  世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具(FRAX ),根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型,用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率。需要FRAX 评估风险的人群:具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素,未发生骨折且骨量减少者。FRAX推荐用于T-值>-2.5的所有RA患者,评估未来骨折风险。

  问题五:对RA患者来说,哪些人群需要抗骨质疏松药物治疗?

  国外研究提到,所有已存在骨质疏松、脊柱骨折的RA患者以及服用泼尼松>7.5 mg/d 3个月以上的RA患者都应接受抗骨质疏松药物治疗,同时补充钙和维生素D。RA患者病情活动时,持续的炎症会威胁骨质量并加速骨丢失。因此,提倡对某些疾病活动度较高的RA患者进行骨质疏松药物治疗,以降低骨折风险。

  问题六:RA患者如何抗骨质疏松治疗?

  RA患者需要足够的钙摄入量,特别是对于接受糖皮质激素治疗的患者,有学者建议钙摄入量应该在1000-1200mg/天以上,低于这个范围则需要另行补钙。因为接受糖皮质激素治疗的患者的肠道钙吸收较低和尿钙排泄增加,这一推荐剂量略高于不使用糖皮质激素的绝经后妇女的推荐量。建议全年都有充足的25-羟基维生素D,血清水平>50nmol/L。

  如果RA患者骨量减少、骨折风险高或者RA患者患有骨质疏松,首选口服双膦酸盐类药物,已证明这类药物可以改善RA患者的骨密度水平。然而,少量数据表明,现代治疗药物RANKL抑制剂(denosumab)和甲状旁腺素类似物(teriparatide)在增加RA患者骨密度和降低骨折发生率方面可能优于双膦酸盐类药物。虽然这些药物作为一线治疗很有吸引力,但证据太少,不能将它们作为治疗RA的骨质疏松的一线药物。

  参考文献:

  [1].Blavnsfeldt AG, de Thurah A, Thomsen MD, Tarp S, Lang-dahl B, Hauge EM. The effect of glucocorticoids on bone min-eral density in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Bone. 2018;114:172–80.

  [2].Cheng TT, Lai HM, Yu SF, Chiu WC, Hsu CY, Chen JF, et al. The impact of low-dose glucocorticoids on disease activity, bone mineral density, fragility fractures, and 10-year probability of fractures in patients with rheumatoid arthritis. J Investig Med. 2018;66(6):1004–7.

  [3].Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M, Grossman J, Hansen KE, et al. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteopo-rosis. Arthritis Rheumatol. 2017;69(8):1521–37.

  [4].Briot K, Roux C. Glucocorticoid-induced osteoporosis. RMD Open. 2015;1(1):e000014.

  [5].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2017(5).

  [6].中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018(4):242-251.

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