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治疗痛风,7类情况赶紧用药,3类食物要少吃!| 指南时间

2020-06-22 00:00:02医学界
核心提示:2020 ACR 痛风指南来了,都说了些啥?

  5月11日,《美国风湿病学会痛风管理指南(2020年版)》于Arthritis & Rheumatology,2020ACR指南都包含了哪些内容?小编将从以下8个部分进行整理。

  01 起始ULT的指征

  强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗(ULT):

  1)对于有1个或1个以上皮下痛风石的患者。(证据级别:高)

  2)对于有任何证据表明存在痛风引起影像学损伤的患者。(证据级别:中)

  3)对于痛风发作频繁(>2次/年)的患者。(证据级别:高)

  对于既往痛风已急性发作>1次,但并不频繁(<2次/年)的患者,有条件建议起始ULT。(证据级别:中)

  对于首次痛风急性发作的患者,有条件建议不启动ULT治疗。但以下情况除外:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dl(535.5umol/L)或尿石症的患者。(证据级别:中)

  对于无症状高尿酸血症(SU>6.8mg/dl、无痛风发作或皮下痛风石)患者,有条件建议不要起始ULT(别嘌醇、非布司他、丙磺舒)。(证据级别:高)

  02 痛风患者初始ULT的建议

  对于起始ULT,强烈建议:

  别嘌醇作为ULT的首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3期)。(证据级别:中)在中、重度CKD患者中(CKD>3期),别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。(证据级别:中)

  强烈建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量<100mg/d(对于CKD>3期患者,剂量应更低);非布司他起始剂量<40mg/d;有条件地建议丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(证据级别:中)

  强烈建议降尿酸的同时进行个体化预防性治疗,选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。(证据级别:中)

  强烈建议持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月(不小于3个月),如果患者继续出现痛风发作,需持续评估和预防治疗。(证据级别:中)

  患者痛风急性发作并具备ULT的指征时,有条件地建议在急性发作期间开始ULT,而不是发作结束后才开始。

  强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。(证据级别:中)

  03 ULT起始时机

  对于正在接受ULT的患者,强烈建议:

  1)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈建议采取达标治疗策略,即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量,以实现SU目标,而非固定剂量的ULT策略。(证据级别:中)

  2)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈建议持续治疗,SU治疗目标为<6mg/dl(360umol/L)。(证据级别:高)

  3)对于所有接受ULT治疗的患者,有条件建议由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案,以优化策略,包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。(证据级别:中)

  此外,有条件地建议无限期(indefinitely)进行ULT治疗。(证据级别:非常低)

  04 ULT具体药物的使用建议

  别嘌醇:

  有条件建议东南亚裔(如中国汉族、韩国、泰国等)人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。(证据级别:非常低)

  有条件建议其他种族或民族患者别嘌醇起始治疗前不进行HLA-B*5801基因检测。(证据级别:非常低)

  强烈建议别嘌醇起始剂量<100mg/d(CKD患者应更低),而非高剂量起始。

  有条件建议,对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者,建议进行别嘌醇脱敏疗法。(证据级别:非常低)

  非布司他:

  对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者,有条件地建议将非布司他转换为其他ULT药物。(证据级别:中)

  促尿酸排泄药:

  对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说,有条件建议不进行尿尿酸的检查。(证据级别:非常低)

  对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者,有条件地建议不进行碱化尿液治疗。(证据级别:非常低)

  05 何时考虑更改ULT策略?

  对于首次以最大耐受剂量或FDA批准剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)单一治疗却仍未达到SU治疗目标[>6mg/dL(360umol/L)]和/或痛风仍频繁发作(>2次/年)或皮下痛风石仍未溶解的患者,有条件建议更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。(证据级别:非常低)

  对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,且存在频繁的痛风发作(>2次/年)或皮下痛风石未溶解的患者,强烈建议转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗,而非维持当前的ULT治疗方案。(证据级别:中)

  对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,但痛风发作并不频繁(<2次/年)且无皮下痛风石,强烈建议继续当前的ULT治疗方案,而非转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗。(证据级别:中)

  06 痛风急性期管理

  痛风急性发作期,强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌肉注射给药)作为首选药物,而非IL-1抑制剂和促肾上腺皮质激素(ACTH)。(证据级别:高)

  当选择秋水仙碱时,强烈建议选择小剂量秋水仙碱进行治疗,而非高剂量(因为小剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似,且不良反应的风险较低)。(证据级别:高)

  如由于不耐受或存在禁忌证,患者无法适用上述抗炎疗法,有条件建议IL-1抑制剂。(证据级别:中)

  对于无法接受口服剂型药物的患者,强烈建议使用糖皮质激素(肌肉、静脉或关节内注射),而非IL-1抑制剂或ACTH。(证据级别:高)

  痛风急性发作期,有条件建议局部冰敷作为辅助治疗方案。(证据级别:低)

  07 生活方式管理

  对于痛风患者,无论疾病活动度如何,有条件地建议:

  限制酒精摄入。(证据级别:低)

  限制嘌呤摄入。(证据级别:低)

  限制高果糖谷物糖浆摄入。(证据级别:非常低)

  建议超重/肥胖患者减重。(证据级别:非常低)

  不建议使用维生素C补充剂。(证据级别:低)

  08 同用药物的管理

  对于痛风患者,无论疾病活动度如何,有条件地建议:

  可行的前提下,将氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)替换为其他降压药。(证据级别:非常低)

  可行的前提下,优先选择氯沙坦(losartan)作为降压药。(证据级别:非常低)

  对于痛风患者,无论疾病活动度如何,有条件地建议:

  不要停止低剂量阿司匹林(如有阿司匹林适应证)。(证据级别:非常低)

  不要在非诺贝特外添加或转换为其他降胆固醇药物(如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等)。(证据级别:非常低)

  周亚欧教授

  最新ACR发布了2020痛风临床实践指南,该指南除了对2012年ACR痛风指南很多内容进行了强化外,并根据最新的文献,采用了推荐分级的评价、制定与评估(GRADE)方法,考虑了患者偏好和治疗成本,一共批准了42项建议。

  降尿酸治疗(ULT)是控制痛风的根本,该指南对于痛风患者起始ULT的指征,ULT药物选择,ULT起始时机,ULT持续时间,ULT药物如何加量,什么情况考虑更改ULT策略等几个方面进行了详细的建议。

  2015-2018年发表的文献显示,虽然使用降尿酸药物可减少痛风的发生率(1%vs5%),但考虑效应风险比,2020版ACR指南提出无症状高尿酸血症有条件建议不要降尿酸治疗,这与2012年版ACR指南中“因为缺乏前瞻性研究和循证医学证据,不对无症状高尿酸血症的治疗发表意见”不同;也与2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南建议“无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗:血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害”不同。

  对于生活方式管理及合并用药管理均为有条件推荐,如限制酒精摄入、嘌呤摄入、肥胖患者减重、可行情况下将含氢氯噻嗪类降压药转为另一种降压药物、不要停止阿司匹林的使用等。

  综上所述,2020年痛风指南对于痛风患者降尿酸治疗,急性期用药,生活方式管理,合并用药管理给了非常详见的指导意见。但该指南的制定除参考专家意见外,还参照了美国患者偏好及治疗成本,因此该指南首选降尿酸药物为别嘌醇。而中国人群别嘌醇过敏发生率及严重过敏发生率明显高于美国,因此在临床应用还需具体情况具体分析,个体化用药。

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