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系统性红斑狼疮患者如何安排“生育计划”,才能安全妊娠?

2020-02-28 00:00:04医学界
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核心提示:当系统性红斑狼疮遇到妊娠,如何做好孕前咨询和孕期监测?

  系统性红斑狼疮(SLE)多见于育龄期女性,是一种自身免疫介导,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。我国先前的大样本流行病学调查发现SLE患病率为70/10万人,妇女中高达113/10万人。

  育龄期女性患者妊娠和计划生育是备受关注的话题。尽管在多学科协作下,妊娠丢失率下降,SLE不再是妊娠的绝对禁忌证,但是妊娠和分娩可能导致其病情活动甚至恶化,进一步增加不良妊娠结局的风险。SLE患者妊娠一直是研究的难点和热点。

  计划妊娠风险低

  对SLE女性患者来说,孕前咨询至关重要。观察性研究和临床实践均发现,与意外妊娠相比,计划妊娠的孕期风险更低。

  ▎孕前咨询之风险评估

  欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布关于SLE女性患者计划生育/妊娠管理等建议提出了一个实用“检查清单”,用于孕前咨询和风险评估(见表1)。

  SLE患者妊娠前应经过风湿科和妇产科专业医生的全面评估后计划妊娠,评估内容包括:血尿常规、甲状腺功能、肝肾功能、基础血压、尿蛋白定量(24 h)、血液生化、Coomb试验、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗 β2-糖蛋白Ⅰ以及补体C3、C4等检查,了解脏器的受累情况、用药情况、疾病活动情况以及合并症情况。

  SLE处于活动期,有重要脏器受累,免疫学检查示明显的低补体血症,是妊娠的禁忌证。

  SLE相关危险因素

  SLE活动期:在妊娠前6-12月出现SLE活动期的临床表现

  血清学活动表现:抗dsDNA水平升高和C3/C4水平降低增加妊娠期SLE病情加重及出现妊娠并发症的风险

  狼疮肾炎:狼疮肾炎病情活动或既往狼疮肾炎病史增加不良妊娠结局的风险

  抗Ro/SSA和抗la/SSB抗体:有发生新生儿狼疮、新生儿患先天性心脏传导阻滞的风险

  抗磷脂抗体阳性或抗磷脂综合症:有血栓形成和病态妊娠的风险;既往有不良妊娠结局或血栓事件的情况增加病态妊娠风险

  器官损害:器官损害(如肾脏、心脏等)可在孕期加重恶化。可能向终末期器官衰竭发展

  一般危险因素

  孕妇年龄、高血压、超重/肥胖、吸烟或饮酒、糖尿病、甲状腺疾病

  ▎孕前咨询之药物选择

  孕前咨询还应涉及SLE患者的药物治疗问题,比如哪些药物与妊娠相容,如何调整药物来更好维持病情,这对妊娠的结局也很重要。SLE妊娠的理想条件是在疾病稳定缓解的时期计划妊娠,并在孕前咨询期间调整治疗,改用与妊娠相容的药物并添加有益于妊娠结局的药物。

  关于孕期药物安全性的证据大多来自无意中接触药物的个案报道,对照研究数量很少。目前国内相关文献对各类药物的推荐意见并不完全统一。

  非氟化口服糖皮质激素大多数被胎盘酶灭活,因此胎儿实际上是无法接触到的。泼尼松是首选药物,剂量为5-10mg/天以避免早产风险,剂量≥10mg/天会增加早产风险。

  抗疟药物如羟氯喹通常可以用于SLE患者,多个研究证实其安全性和积极效果。停用羟氯喹后可能导致孕期疾病发作,可以在计划妊娠时开始使用。羟氯喹具免疫调节和抗血栓形成作用,对抗磷脂抗体阳性或抗磷脂综合征患者也有积极效果。而抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者,应用羟氯喹可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。

  2016年,自身免疫杂志(Journal of Autoimmunity)上发表一篇有关SLE妊娠临床诊治的综述,该文结合欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的关于SLE女性患者计划生育/妊娠管理意见及相关研究进展,汇总了孕期和哺乳期药物选择,仅供参考。

  药物:非甾体类抗炎药;孕期:是,但32周后避免使用;哺乳期:是

  药物:波尼松;孕期:是;哺乳期:是

  药物:羟氯喹;孕期:是;哺乳期:是

  药物:硫唑嘌呤;孕期:是;哺乳期:是

  药物:环磷酰胺;孕期:否(孕前停用);哺乳期:否

  药物:环孢素;孕期:是;哺乳期:是

  药物:免疫球蛋白;孕期:是;哺乳期:是

  药物:甲氨蝶呤;孕期:否(孕前停用至少3个月);哺乳期:否

  药物:环磷酰胺;孕期:否(孕前停用至少6个月);哺乳期:否

  药物:他克莫司;孕期:是;哺乳期:是

  药物:小剂量阿司匹林;孕期:是;哺乳期:是

  药物:肝素;孕期:是;哺乳期:是

  药物:华法林;孕期:是;哺乳期:是

  药物:利妥昔单抗;孕期:否(孕前停用至少6-12个月);哺乳期:否

  孕期监测莫大意

  SLE孕期管理的目的是维持疾病缓解或预防疾病复发,并且不伤害胎儿。同时,权衡药物对胎儿潜在副作用、对抗母体疾病活动的风险及其对患者和胎儿的影响。采用多学科评估并与患者讨论的方式,共同制定治疗策略。

  SLE患者应定期随访,既往经验建议每4~6周随访一次,以便早期识别疾病或妊娠并发症的征兆,注意体格检查(尤其是血压),检测血清学指标(如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、抗dsDNA抗体和补体等)。血沉通常在正常孕期也有升高,不作为病情活动的重要指标。建议有肾脏受累或高血压病史的女性经常在家里自行监测血压,还应定期复查24小时尿蛋白定量,于产科随访定期超声评估。对孕期服用糖皮质激素的患者,应警惕妊娠糖尿病,根据当地妊娠指南对相关并发症进行筛查和治疗,如妊娠24周左右进行糖耐量试验。

  此外,具有狼疮肾炎病史、抗Ro/SSA和(或)抗La/SSB抗体阳性、抗磷脂抗体阳性或SLE相关抗磷脂综合征的患者合并妊娠后发生各种并发症的风险相对较高,这些患者应该在孕期和产后进行特殊管理和随访。本文没有对此详细阐述,后期会跟大家继续分享。

  结  语

  SLE妊娠生育没有绝对安全,只能尽可能的降低不良结局风险。不管是孕前咨询还是孕期监测,都需要多学科合作,包括风湿科、产科、新生儿科、肾病科、心内科、神经内科等多个学科,对SLE患者进行科学的管理和指导,给SLE患者妊娠提供最佳建议,为SLE妊娠患者保驾护航。

  参考文献:

  [1]Lazzaroni M G , Dall’Ara, Francesca, Fredi M , et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus[J]. Journal of Autoimmunity, 2016:S0896841116300944.

  [2]Andreoli L, Bertsias G, Agmonlevin N, et al. OP0086?Eular Recommendations for Women's Health and the Management of Family Planning, Assisted Reproduction, Pregnancy, and Menopause in Patients With Systemic Lupus Erythematosus and/or the Antiphospholipid Syndrome[J]. 2017, 76(3):476-485.

  [3]郭松, 张建平. 妊娠合并系统性红斑狼疮活动期的管理[J]. 中华产科急救电子杂志, 2017, 6(1):14-18.

  [4]王妮, 张青松, 马锦琪. 妊娠合并系统性红斑狼疮研究进展[J]. 中国妇产科临床杂志, 2019(3).

  [5]沈思钰, 朱培元, 傅晓东. 系统性红斑狼疮妊娠期间免疫抑制治疗的安全性评价[J]. 药物流行病学杂志, 2016(5).

  [6]陈适, 赵楚楚. 系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得关注[J]. 中华风湿病学杂志, 2014, 18(1):1-2.

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