痛风石破溃后应如何处理？这3点需牢记！

　　痛风石是尿酸盐结晶沉积在关节周围、皮下或软骨下形成的硬结，小如黄豆，大可胜鸡蛋。体表的痛风石长大到一定程度后会逐渐撑破皮肤，形成慢性窦道和顽固性溃疡，间断排出白色石灰粉末状尿酸盐结晶。这类伤口往往愈合困难，短则数月，长则数年，不仅患者饱受折磨，其处理也是临床处理的重点和难点。

　　根据情况选择合适的伤口处理方案

　　■ 较小的痛风石破溃处理：

　　伤口处理常用细胞毒性较小的碘伏溶液冲洗、消毒创面，之后再用双氧水清洗创面，最后用生理盐水彻底冲洗干净，尽可能清除黄色坏死组织和尿酸结石。伤口如有残留痛风结晶体，应用5%碳酸氢钠溶液浸泡，以利于痛风石溶解。

　　痛风石破溃后易发生细菌感染。对感染轻和分泌物少的伤口，建议采用1：5000高锰酸钾液局部浸泡，2次/日，20-30 min/次，水温30℃左右，可充分清除脓性分泌物。较小的痛风石破溃后，经过如此处理可能会痊愈。

　　■ 较大的痛风石破溃（顽固性伤口）处理：

　　较大的痛风石，特别是破溃范围广、破溃时间较长者，很难自行愈合。

　　笔者认为，以“TIME”原则和湿性愈合理论进行伤口床准备，可以创建一个最优伤口愈合的环境，产生一个营养丰富、最少渗液和感染的伤口床，增进健康肉芽的生长，最后促进慢性顽固性痛风伤口的愈合。

　　伤口床准备的“TIME”原则：

　　T（Tissue）：评估伤口床组织是否存有坏死或无活力组织；

　　I（Infection or Inflammation）：评估伤口感染或发言状态；

　　M（Moisture Imbalbnce）：评估伤口湿润环境；

　　E（Edge of Wound）：评估伤口边缘情况。

　　1.充分清创去除坏死组织

　　坏死组织常为坏死的细胞和碎片。坏死组织长期聚集，为细菌生长提供良好的基床，这将会延长炎症反应，阻碍伤口收缩和上皮细胞的爬行。在清创过程中可帮助医生准确评估伤口的真实大小和深度，减少微生物的数量、毒素。

　　①常规机械清创：

　　采用上文所述的常规伤口处理方法进行处理，还可使用手术刀片或刮匙清理，尽可能将结节内的尿酸盐清除干净。

　　②手术清创：

　　对于裸露的巨大痛风石溃疡伤口，一般的机械清创难以清除“坚如磐石”de痛风石。此时，是否需要手术切除呢？

　　理论上，手术清创是最快捷、并发症最少和愈合效果最大的一种方法。但对痛风伤口而言，追求彻底清除伤口痛风石结晶并不现实。这类痛风石结晶往往“深入骨髓”，在伤口深层往往伴随不同程度的溶骨性改变。

　　由于痛风石多层和自体组织紧密粘合在一起，即使经验丰富的术者，也难以完全清除。而且由于四肢小关节周围皮下组织及肌肉覆盖少，术后容易引起伤口开裂，肌腱、神经、骨质外露的情况。因此，是否建议手术清创，应结合患者的情况，酌情选择。

　　笔者认为，适度的清创，切除部分巨大痛风石，可移除阻碍伤口收缩的物理因素，有助于伤口愈合。但不可过度清创，避免肌腱、神经、骨质外露。手术前应对术后伤口不易愈合、合并感染高风险有所预案。术后应注意控制感染和彻底引流，待伤口床准备好后再使用帮助肉芽生长的药物及敷料，如过早封闭伤口会导致伤口迁延不愈或复发，增加患者痛苦。

　　2.控制感染和炎症

　　痛风巨大溃疡创面往往覆盖有黄色分泌物和坏死组织，常常合并感染。控制伤口感染可以提高伤口的愈合速度。伤口床细菌的感染程度可以分为污染、聚集定植、局部感染和全身感染4个等级。污染和聚集定植不会对伤口的愈合产生影响，局部感染和全身感染则需要采用一些抗菌的敷料，必要时联合使用全身抗菌药或提高免疫的药物。

　　该患者痛风石破溃合并感染，未彻底清创，小切口引流几天就闭合，2周抗生素治疗，停药后再次复发

　　3.维持创面的湿润，促进创面边缘的生长

　　适度的湿性环境有利于伤口愈合，但过多的渗液将会导致伤口周围组织的浸渍和脱皮，渗液长时间接触皮肤还会使皮肤发红和发炎。伤口过度干燥或脱水会加重伤口疼痛或瘙痒，由于上皮细胞不能在干燥伤口床面上移行，而导致伤口延迟愈合。

　　因此，在评估伤口渗液量的基础上选择不同吸收能力的敷料，保持伤口适当的湿度有助于伤口的愈合。目前临床上较为常用的敷料有：水胶体、水凝胶、泡沫敷料等，这些敷料在慢性顽固性伤口的管理中起到了很好的治疗效果。

　　顽固性痛风溃疡往往渗液较多，痛风石难以完全通过清创清除。目前认为，采用负压封闭引流辅助治疗有其独特的优势。负压封闭引流可使受正压组织内的血液加速向受负压的组织内流动，加速创面的血液循环，并促进肉芽组织生长；可抑制细菌的生长繁殖，阻止感染扩散、毒素的吸收；通过物理牵拉消除潜在腔隙，加速创面愈合，负压封闭引流还能吸引出部分手术无法吸出的小结石。

　　伤口边缘的生长可以对治疗效果起到指导作用。健康的创面边缘较为模糊且不均匀，上皮在伤口床上展开，呈现粉红色。而不健康的边缘可能会有感染、水肿或者肥厚，表面出现深红色、易碎的肉芽组织，细胞生长不稳定，创缘弹性差。此时可以再次联合运用清创术、控制炎症和保持湿性环境，刺激创面边缘，促进伤口上皮细胞的生长迁移，用高渗盐水敷料贴敷抑制肉芽过度生长。

　　良好的全身因素是伤口愈合的前提

　　治疗前应系统、全面的分析与患者伤口相关的全身情况，包括全身用药情况、营养条件、原发病和并发症等。及时控制血尿酸、血糖，纠正低蛋白血症及全身感染。对这些情况的评估和干预，可以帮助减少影响或延迟伤口愈合的因素。

　　勿忘心理护理

　　受长期巨大溃疡不愈及疼痛的长期折磨，患者往往心中焦虑、信心不足。加强心理疏导和帮助，主动、充分的与患者进行沟通，告知伤口治疗的进程及计划，可有效帮助患者树立战胜疾病的信心。

　　参考文献：

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