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痛风石破溃后应如何处理?这3点需牢记!

2019-02-15 00:00:04医学界
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核心提示:小伤口,大问题,及时正确的处理至关重要。

  痛风石是尿酸盐结晶沉积在关节周围、皮下或软骨下形成的硬结,小如黄豆,大可胜鸡蛋。体表的痛风石长大到一定程度后会逐渐撑破皮肤,形成慢性窦道和顽固性溃疡,间断排出白色石灰粉末状尿酸盐结晶。这类伤口往往愈合困难,短则数月,长则数年,不仅患者饱受折磨,其处理也是临床处理的重点和难点。

  

  根据情况选择合适的伤口处理方案

  ■ 较小的痛风石破溃处理:

  伤口处理常用细胞毒性较小的碘伏溶液冲洗、消毒创面,之后再用双氧水清洗创面,最后用生理盐水彻底冲洗干净,尽可能清除黄色坏死组织和尿酸结石。伤口如有残留痛风结晶体,应用5%碳酸氢钠溶液浸泡,以利于痛风石溶解。

  痛风石破溃后易发生细菌感染。对感染轻和分泌物少的伤口,建议采用1:5000高锰酸钾液局部浸泡,2次/日,20-30 min/次,水温30℃左右,可充分清除脓性分泌物。较小的痛风石破溃后,经过如此处理可能会痊愈。

  ■ 较大的痛风石破溃(顽固性伤口)处理:

  较大的痛风石,特别是破溃范围广、破溃时间较长者,很难自行愈合。

  笔者认为,以“TIME”原则和湿性愈合理论进行伤口床准备,可以创建一个最优伤口愈合的环境,产生一个营养丰富、最少渗液和感染的伤口床,增进健康肉芽的生长,最后促进慢性顽固性痛风伤口的愈合。

  伤口床准备的“TIME”原则:

  T(Tissue):评估伤口床组织是否存有坏死或无活力组织;

  I(Infection or Inflammation):评估伤口感染或发言状态;

  M(Moisture Imbalbnce):评估伤口湿润环境;

  E(Edge of Wound):评估伤口边缘情况。

  1.充分清创去除坏死组织

  坏死组织常为坏死的细胞和碎片。坏死组织长期聚集,为细菌生长提供良好的基床,这将会延长炎症反应,阻碍伤口收缩和上皮细胞的爬行。在清创过程中可帮助医生准确评估伤口的真实大小和深度,减少微生物的数量、毒素。

  ①常规机械清创:

  采用上文所述的常规伤口处理方法进行处理,还可使用手术刀片或刮匙清理,尽可能将结节内的尿酸盐清除干净。

  ②手术清创:

  对于裸露的巨大痛风石溃疡伤口,一般的机械清创难以清除“坚如磐石”de痛风石。此时,是否需要手术切除呢?

  理论上,手术清创是最快捷、并发症最少和愈合效果最大的一种方法。但对痛风伤口而言,追求彻底清除伤口痛风石结晶并不现实。这类痛风石结晶往往“深入骨髓”,在伤口深层往往伴随不同程度的溶骨性改变。

  由于痛风石多层和自体组织紧密粘合在一起,即使经验丰富的术者,也难以完全清除。而且由于四肢小关节周围皮下组织及肌肉覆盖少,术后容易引起伤口开裂,肌腱、神经、骨质外露的情况。因此,是否建议手术清创,应结合患者的情况,酌情选择。

  笔者认为,适度的清创,切除部分巨大痛风石,可移除阻碍伤口收缩的物理因素,有助于伤口愈合。但不可过度清创,避免肌腱、神经、骨质外露。手术前应对术后伤口不易愈合、合并感染高风险有所预案。术后应注意控制感染和彻底引流,待伤口床准备好后再使用帮助肉芽生长的药物及敷料,如过早封闭伤口会导致伤口迁延不愈或复发,增加患者痛苦。

  2.控制感染和炎症

  痛风巨大溃疡创面往往覆盖有黄色分泌物和坏死组织,常常合并感染。控制伤口感染可以提高伤口的愈合速度。伤口床细菌的感染程度可以分为污染、聚集定植、局部感染和全身感染4个等级。污染和聚集定植不会对伤口的愈合产生影响,局部感染和全身感染则需要采用一些抗菌的敷料,必要时联合使用全身抗菌药或提高免疫的药物。

  该患者痛风石破溃合并感染,未彻底清创,小切口引流几天就闭合,2周抗生素治疗,停药后再次复发

  3.维持创面的湿润,促进创面边缘的生长

  适度的湿性环境有利于伤口愈合,但过多的渗液将会导致伤口周围组织的浸渍和脱皮,渗液长时间接触皮肤还会使皮肤发红和发炎。伤口过度干燥或脱水会加重伤口疼痛或瘙痒,由于上皮细胞不能在干燥伤口床面上移行,而导致伤口延迟愈合。

  因此,在评估伤口渗液量的基础上选择不同吸收能力的敷料,保持伤口适当的湿度有助于伤口的愈合。目前临床上较为常用的敷料有:水胶体、水凝胶、泡沫敷料等,这些敷料在慢性顽固性伤口的管理中起到了很好的治疗效果。

  顽固性痛风溃疡往往渗液较多,痛风石难以完全通过清创清除。目前认为,采用负压封闭引流辅助治疗有其独特的优势。负压封闭引流可使受正压组织内的血液加速向受负压的组织内流动,加速创面的血液循环,并促进肉芽组织生长;可抑制细菌的生长繁殖,阻止感染扩散、毒素的吸收;通过物理牵拉消除潜在腔隙,加速创面愈合,负压封闭引流还能吸引出部分手术无法吸出的小结石。

  伤口边缘的生长可以对治疗效果起到指导作用。健康的创面边缘较为模糊且不均匀,上皮在伤口床上展开,呈现粉红色。而不健康的边缘可能会有感染、水肿或者肥厚,表面出现深红色、易碎的肉芽组织,细胞生长不稳定,创缘弹性差。此时可以再次联合运用清创术、控制炎症和保持湿性环境,刺激创面边缘,促进伤口上皮细胞的生长迁移,用高渗盐水敷料贴敷抑制肉芽过度生长。

  良好的全身因素是伤口愈合的前提

  治疗前应系统、全面的分析与患者伤口相关的全身情况,包括全身用药情况、营养条件、原发病和并发症等。及时控制血尿酸、血糖,纠正低蛋白血症及全身感染。对这些情况的评估和干预,可以帮助减少影响或延迟伤口愈合的因素。

  勿忘心理护理

  受长期巨大溃疡不愈及疼痛的长期折磨,患者往往心中焦虑、信心不足。加强心理疏导和帮助,主动、充分的与患者进行沟通,告知伤口治疗的进程及计划,可有效帮助患者树立战胜疾病的信心。

  参考文献:

  [1]仇铁英,黄金.“TmE"原则在伤口床准备中的应用研究现状.中华护理杂志.2013,Vol 48,No.9.

  [2]徐嫒,刘宏伟.创面修复“1IME”原则及其意义[J].中国组织工程研究,2012,16(11):2059-2062.

  [3]Schultz GS,Sibbald RG,Wound bed prepration:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11 Suppl 1:S1.S28.

  [4]丛春春雷,潘海乐,陶树清,等.巨大痛风石手术切除一例及文献复习[J].现代生物医学进展.2012,12(22):42774280.

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