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系统性红斑狼疮患者为什么也会骨痛?

2019-01-04 00:00:01医学界
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核心提示:系统性红斑狼疮可以累及骨骼肌肉系统,出现关节炎、关节痛。

  系统性红斑狼疮SLE)是慢性自身免疫性疾病,可导致多系统损害,其中包括肌肉关节损伤。95%的SLE患者存在关节痛和关节炎;18%患者存在骨质疏松症;49%患者有骨量减少。

  

  一 狼疮关节炎VS类风湿关节炎

  SLE关节炎、关节痛容易被误认为类风湿关节炎,二者有类似之处却又有明显的不同。

  ①SLE关节炎和类风湿关节炎一样,多是对称性、多关节受累,以膝、腕及手指小关节多见,特别是近端指间关节(PIP),肩、肘、髋、踝关节、骶髂关节、颈椎受累少见。但SLE关节炎疼痛可表现为游走性。单关节炎不常见,一旦出现,需警惕感染。

  另外需要指出的是,关节疼痛不如关节肿胀客观,部分患者疼痛敏感性增加,可能难以评估压痛,要警惕合并纤维肌痛的可能。

  ②SLE关节炎晨僵现象时间较短,一般持续数分钟,而类风湿关节炎晨僵可大于1小时。

  ③一般来讲,SLE关节炎为非侵蚀性的,不导致关节畸形。关节影像学显示,SLE关节炎以滑膜增生、关节积液为主,侵蚀性改变少见。抗CCP抗体阳性者,多提示关节侵蚀性改变,此类患者可诊断为Rhupus综合征(系统性红斑狼疮重叠类风湿关节炎)。

  SLE患者滑膜积液炎症程度低,类似于渗出液,在滑液中可观察到抗核抗体(ANA)和红斑狼疮细胞(LE)。

  ④临床上15%-50%的SLE关节炎可出现类似于类风湿关节炎的关节畸形(屈曲畸形、天鹅颈畸形、尺侧偏斜等)。手部畸形往往发生在病史时间长,接受糖皮质激素治疗的患者中,多伴有抗Ro和/或抗La抗体阳性。

  与RA不同的是,SLE疮关节炎的关节畸形是可复位性的,因其关节畸形是由于松弛的关节囊,肌腱和韧带病变导致的。SLE患者的手部畸形类似于Jaccoud关节炎(急性风湿热的慢性非侵袭性的变形性关节炎)。

  二 SLE关节炎如何治疗?

  伴有关节炎和关节痛的SLE患者的药物治疗往往是在抗疟药(羟氯喹)的基础上加用镇痛药物等对症治疗,当SLE活动期或关节炎症状较重,可能需要适当应用小剂量激素治疗。持续性的关节炎需要加强抗风湿疾病治疗,额外使用免疫抑制剂或抗风湿药物(DMARDs)。必要时关节疼痛需与纤维肌痛综合征相鉴别。

  ①排除禁忌证后予羟氯喹200-400mg/d,为了避免视网膜毒性羟氯喹剂量不超过5mg/kg,控制SLE同时也能改善关节症状。

  ②排除禁忌证后予非甾体类抗炎药(NSAIDs)缓解关节炎疼痛症状。

  ③若使用羟氯喹后关节炎的症状仍然没有缓解,可以加用糖皮质激素。根据临床经验,起始剂量为强的松5-20mg/d,视关节炎的严重程度而定,缓解症状的情况下争取用最小的剂量。只针对关节炎治疗时,若激素使用疗程超过2-4周仍未控制,需要考虑增加免疫抑制剂或抗风湿药物(羟氯喹)缓解症状,逐步减少糖皮质激素用量。

  ④对于难治的顽固性关节炎,建议增加甲氨蝶呤。研究显示甲氨喋呤与平均剂量的糖皮质激素一样可显著改善SLE疾病活动,但需密切监测甲氨喋呤副作用。若患者无法忍受甲氨喋呤副作用,可在无禁忌证的情况下换用来氟米特。甲氨蝶呤治疗关节炎关节痛3-6个月之后仍无缓解,可更换硫唑嘌呤。

  ⑤肿瘤坏死因子-α抑制剂会引起抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体升高,通常不用于SLE相关的关节炎治疗。

  ⑥全身关节置换术在SLE患者中很少见。 在英国一组500例SLE患者随访中发现,关节炎存在于94%的患者,但仅有4%(19例)在1978年至2008年间接受了至少一次的关节置换。 关节置换术多是用于发现骨坏死或重叠有类风湿关节炎的患者。 来自美国大型住院数据库的数据分析表明,SLE患者联合关节置换术后术后死亡风险增加。

  三 如何避免骨质疏松?

  关节炎确实影响SLE患者日常生活,但是还有一个“元凶”没被挖掘出来。SLE患者通常需要避免日晒,也不可避免的使用糖皮质激素治疗,研究发现18%患者存在骨质疏松症,49%存在骨量减少。文献中指出SLE患者25 -羟维生素D水平低下(小于50 μmol/L),存在骨小梁丢失;有些患者本身没有症状,直到发生骨折。

  提升SLE患者生活品质,从强健骨骼开始。

  ①改善生活状态(戒烟、限酒,维持适当的负重锻炼);

  ②避免糖皮质激素长时间大剂量应用;

  ③补充钙和维生素D;

  ④雷洛昔芬(60mg/d)可用于绝经后妇女骨质疏松的防治。但是选择性雌激素受体调节剂雌激素和雷洛昔芬,不能用于其他有深静脉血栓风险的女性患者,尤其是合并抗磷脂综合征患者。对于SLE合并冠心病风险的患者,建议使用二膦酸盐代替雷洛昔芬。

  参考文献:

  https://www.uptodate.com/contents/musculoskeletal-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus?source=see_link

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