类风湿关节炎的隐形“炸弹”——冠心病

   首先，一起来看一份病例

　　病例简介：54岁女性患者，以“持续性心前区疼痛1小时”为主诉入院。患者于1小时前无明显诱因出现心前区闷胀样疼痛，部位较固定，伴有左肩及后背部放射痛，伴头痛、头晕、大汗、恶心，疼痛症状持续不缓解，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无黑朦、晕厥等症状。

　　患者否认先天性心脏病、心脏瓣膜病、高血压病、糖尿病、高血脂等病史，否认传染性疾病病史。患者有“类风湿关节炎”病史30年，长期服用激素等药物治疗。个人史和家族史无特殊。

　　查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率68次/分，心律齐，心音低，未闻及杂音。腰椎略平直，右腕关节固定、肿胀、压痛，右肘关节活动痛，双膝关节肿胀、压痛、活动有骨摩擦感，浮髌征弱阳性。

　　辅助检查：心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，冠脉造影可见多支血管病变，术中于钝缘支、右冠状动脉各植入支架1枚。

　　病例分析

　　患者是一位中年女性，因突发急性心肌梗死收住于心内科。患者存在严重的冠状动脉粥样硬化病变，然而，传统的心血管病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、肥胖等）并不能解释这一现象。此时，我们更考虑患者急性心肌梗死的“罪魁祸首”为RA。

　　RA是一个以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫疾病，基本病理改变是关节滑膜炎症。研究表明RA患者较一般人群发生冠心病的风险增加，心血管疾病是RA患者的首要死亡原因。

　　Q1 这个病例是偶然事件吗？概率有多大？

　　Del Rincon在8年内对236例RA患者进行随访，发现年龄、性别校正的心血管事件（包括心血管病性死亡、心肌梗死、中风等）的发生率为社区居住人群的3.96倍，校正血脂、收缩压、吸烟、糖尿病、体重指数等传统心血管病危险因素后，发生率仍是社区居住人群的3.17倍。

　　2016年国内一项关于157例RA患者合并症和并发症的临床研究，采用回顾性分析，调查发现住院RA 患者合并症中最多见的是心血管病变，并发症以血小板增高和贫血最常见。

　　根据我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。

　　Q2 为何RA患者容易合并冠心病？二者有何关联？

　　RA患者发生心血管疾病风险高，这与2型糖尿病患者发生心血管事件的风险相当。RA合并冠心病的机制与疾病相关炎症以及部分传统冠心病危险因素的参与和治疗不足有关。其中，炎症反应是联系RA和冠心病的主要桥梁，也是RA“作案”的独特手段。

　　近年来，免疫介导血栓的概念被提出，炎性因子参与血栓形成，目前有关参与止血的因子和炎症反应之间的报道越来越多，揭示血栓和炎症反应之间的关系错综复杂。炎症在动脉粥样硬化斑块形成、发展的过程中起关键作用，冠状动脉粥样硬化也被视为炎症反应的过程。

　　研究发现，RA患者体内自身免疫介导的炎症会进一步导致血管内皮功能障碍、氧化应激，并促进白细胞的活化和迁移。炎症作为新的心血管病危险因素，可能促进RA患者动脉粥样硬化加速进展。

　　Q3 RA患者的炎症如何影响动脉粥样硬化发生发展？

　　RA患者炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等）由关节滑膜组织释放入全身循环，循环血液中的炎症因子水平升高，作用于外周组织如脂肪组织、骨骼肌、肝脏、血管内皮等组织，发生一系列代谢紊乱和功能障碍，导致动脉粥样硬化的发生发展（见图1）。

　　小结

　　RA和冠心病的潜在联系与二者的发病机制密切相关，可使用抗风湿类药物、他汀类药物以及改善胰岛素抵抗等治疗，积极控制炎症反应、防治RA动脉粥样硬化。

　　另外，积极发现RA患者中冠心病的传统危险因素，并予以早期干预十分重要。因此，为降低RA患者发生心血管疾病的风险，应扩大对RA患者传统心血管病危险因素筛查和治疗的研究。

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