痛风之后，有些药要早点换，有些检查得勤做

　　痛风患者普遍最关注的都是痛风急性发作期，但其实痛风的治疗重点却是血尿酸的控制以及危险因素和并发症的管理。血尿酸的控制包括生活方式干预以及药物治疗。这一期，我们将结合BSR（英国风湿病学会，British Society for Rheumatology）痛风指南，与大家谈谈痛风生活方式改进措施以及危险因素的管理。

　　01

　　当痛风遇上高血压，利尿剂该如何应用？

　　当痛风患者使用利尿剂来控制血压而不是因为心衰时，一旦血压控制良好，应当考虑把利尿剂更换为其他种类的降压药物。

　　普通民众不一定了解，控制高血压的药物包括多种类型，其中一类是利尿剂。高血压的控制不一定只用一种药物，当联合用药时，治疗方案中常常包括了利尿剂。研究显示，使用利尿剂控制血压，增加痛风风险的RR值是11.8（统计学名词，RR值11.8提示是非常高的风险）。

　　医学上，利尿剂不一定只是在高血压的控制中被使用，心衰的患者，或者各种原因导致的液体超负荷，都可能会应用到利尿剂。临床中，药物引起的痛风反复发作并不少见，此时如未能调整药物，常规降尿酸治疗对痛风的控制不一定能起到很好的效果。

　　02

　　控制痛风病情，患者宣教至关重要

　　医生应该个体化管理痛风患者，对共患病以及同时使用的药物都应在治疗时被考虑在内。应口头和/或书面告知所有的痛风患者以下信息：

　　痛风及高尿酸血症的原因及后果；

　　如何控制急性发作；

　　关于饮食、酒精、肥胖的生活方式建议；

　　降尿酸治疗的基本原理、目标和血尿酸目标值。

　　越来越多的证据表明，患者宣教是非常重要的。痛风患者男性居多，相比女性，男性患者往往“不太听话”，依从性不高，导致尿酸控制的起起伏伏。而实际上，一次详细的诊疗面谈，可以让患者充分认识自己的疾病以及治疗的必要性，这可能是该患者疾病控制的根本因素。

　　一项入组了106例痛风患者的研究遵循了上述充分患教的原则，最终92%的患者血尿酸控制达标，1年随访率也非常出色，不论是疼痛还是其他以患者为中心评价的预后因素都明显改善。

　　其他研究结果也显示，如果患者教育不充分，患者往往因为主观原因不愿意或者由于客观原因不能够很好地接受降尿酸治疗，这可能引发更多次数的痛风发作以及更多数量的关节受累。

　　中国地广人多医生少，门诊沟通时间有限，患教方面正是我们做得不足的。2013年我在医院开始经营痛风门诊时，虽已尽力在进行患者教育，但始终感觉门诊时间不够用。于是当时我印刷了不少宣教折页用于科普痛风知识，效果还是不错的。当然，如果有条件有充裕的时间，建议还是门诊时当面沟通效果来得更好。

　　03

　　超重或肥胖患者在生活中应该注意什么？

　　饮食和运动是应该跟每一位患者沟通讨论的内容。医生应鼓励超重或肥胖的患者逐步减少体重，并且在达到理想体重后应注意后续的维持。

　　饮食指导

　　√ 低脂、低糖、富含绿叶蔬菜及纤维素的平衡饮食是应该被推荐的；

　　√ 推荐食用脱脂或低脂乳类及其制品、黄豆/大豆以及其他植物蛋白、车厘子；

　　× 高糖的软饮或富含果糖的饮料应避免饮用；

　　× 应该避免过多的酒精摄入及高嘌呤饮食（比如广东人深爱的老火汤、动物内脏、海鲜等等）。

　　有一项研究入组了633名痛风患者，这些人日常进食较多车厘子或车厘子萃取物，其痛风发作风险较饮食中不进食车厘子的患者下降了35%。另一项研究则提示，服用别嘌醇的同时在饮食中进食车厘子，可使痛风急性发作下降75%。（花笔墨介绍车厘子的研究，是因为笔者喜欢吃车厘子~）

　　04

　　充分饮水及碱化尿液

　　曾有痛风发作或者有泌尿系结石的患者，每日饮水量应大于2000mL。复发性泌尿系结石患者，可考虑使用柠檬酸钾碱化尿液。

　　临床中很多老百姓都知道碳酸氢钠片（小苏打片）碱化尿液，事实上在临床研究中，碳酸氢钠片碱化尿液效果并不好，碱化尿液还是柠檬酸钾比较强。

　　05

　　如何筛查与监测心血管危险因素及合并症？

　　痛风患者应进行心血管危险因素及合并症的筛查，包括抽烟、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖及肾脏病变，并且应该至少每年复查监测一次。

　　以上推荐是基于研究显示，降尿酸治疗可减缓高尿酸血症及慢性肾脏病的疾病进程。另外一项研究则显示，长期未控制的高尿酸血症是冠心病及肾脏病的独立危险因素。不论是医生还是患者，其实对心血管危险因素及合并症的筛查和监测做得并不足够，这是值得我们在今后临床实践中不断加强的。

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