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痛风急性发作该怎么办?这8条建议必看

2018-05-28医脉通
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核心提示:当痛风急性发作时,临床医生的正确处置很关键,今天我们就以指南和相关解读入手讲讲痛风急性期的管理。

  痛风是一种常见的尿酸盐过度沉积导致的炎性关节疾病,它的发病率在世界范围内逐年升高,我国这些年痛风的发病率也呈明显上升趋势,痛风关节炎本身的严重性以及多样性的并发症是人类健康的一大难题。当痛风急性发作时,临床医生的正确处置很关键,今天我们就以指南和相关解读入手讲讲痛风急性期的管理。

  建议1:关于痛风急性期用药原则

  美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南(2012)指出,痛风急性发作时应在24小时之内开始用药,中华医学会风湿病学会制定的《2016中国痛风诊疗指南》中也提到,痛风急性发作期,推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(证据级别:2B)。尽早给予药物控制急性发作,越早治疗效果越佳。

  建议2:这些抗炎止痛药物可以选择

  非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素都是急性发作的一线用药。

  《2016中国痛风诊疗指南》推荐首先使用非甾体类抗炎药来缓解症状,对于NSAIDs有禁忌的患者,建议单独使用低剂量的秋水仙碱。

  其他的相关指南中这部分推荐如下,2017年英国风湿病学会(BSR)指南推荐首选NSAIDs和秋水仙碱治疗。2016年更新的欧洲抗风湿联盟(EULAR)指南建议痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物,推荐以秋水仙碱作为急性痛风发作的一线治疗药物,这个指南强调了药物禁忌证的重要性,比如超过90%的患者对NSAIDs出现至少1种禁忌证,接受秋水仙碱治疗的患者有三分之一存在至少1种主要禁忌证。2016年11月美国医师协会(ACP)在网上发布了《美国医师协会临床实践指南:急性和复发性痛风管理》,这里有一些颠覆性的观念,比如ACP建议临床医师选择糖皮质激素、NSAIDs或秋水仙碱治疗急性痛风(等级:强烈推荐,高质量证据)。这个指南着重推荐了糖皮质激素作为痛风急性发作的一线用药,该推荐基于疗效、不良反应和经济成本三方面的考虑。而我国的指南一线用药是非甾体类抗炎药。

  建议3:无禁忌证者早期足量使用NSAIDs药物

  NSAIDs药物是痛风急性发作的一线用药,包括非选择性环氧化酶(COX)抑制剂和COX-2抑制剂两种,若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。NSAIDs使用过程中需监测肾功能,对于严重慢性肾脏病(G4~5期)未透析患者不建议使用。

  对于存在活动性消化道溃疡、消化道出血,或既往有复发性消化道溃疡或出血病史者不能使用NSAIDs药物,应选择秋水仙碱药物。

  COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应,对于不耐受COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂,其胃肠道不良反应可降低50%。但是COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加,对于合并心肌梗死、心功能不全者应避免使用。

  建议4:秋水仙碱的使用需要小剂量

  秋水仙碱是通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作12h内尽早使用,超过36h后疗效显著降低。

  对于NSAIDs有禁忌的患者,建议单独使用低剂量的秋水仙碱(1.5-1.8mg/d)。有研究显示,低剂量与高剂量(4.8~6.0mg/d)之间并无明显疗效差异,且不良反应更低。起始负荷剂量为1.0mg,口服,1h后追加0.5mg,发作12h后可以按照每次0.5mg,每天服用1~3次的用法。秋水仙碱12小时内最大剂量不超过1.8mg。

  使用环孢素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等药物时应避免使用秋水仙碱。

  秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加,常见有恶心、呕吐腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药;少数患者可出现肝功能异常,转氨酶升高,超过正常值2倍时须停药;肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常,肾功能损害患者须酌情减量。秋水仙碱可引起骨髓抑制,使用时注意监测血常规。

  建议5:药物不耐受者可短程使用糖皮质激素

  对NSAIDs药物和秋水仙碱有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。急性发作累及1~2个大关节,全身治疗效果不佳者,可考虑关节内注射短效糖皮质激素,但应避免短期内重复使用。

  《2016中国痛风诊疗指南》中提到,痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与NSAIDs类似(证据级别:2B)。对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30mg/d,连续3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用,且安全性良好,消化道的不良反应少于秋水仙碱。

  具体的用法可以口服泼尼松,每天每千克体重0.5mg,处方期间足量使用5-10天,或者足量2-5天之后减量使用7-10天。大关节发作时可注射用药,注射剂量依据发作关节大小调整。

  另外,使用糖皮质激素时应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应,避免使用长效制剂。

  建议6:不推荐全身糖皮质激素联合NSAIDs药物治疗

  指南中提到短期单用糖皮质激素安全性良好,且消化道不良反应较少。但是糖皮质激素是在NSAIDs药物和秋水仙碱有使用禁忌和效果不佳时才采用,而非首选。同时,如果需要联合用药,可采用秋水仙碱联合NSAIDs药物,或者秋水仙碱联合糖皮质激素,或者关节腔注射糖皮质激素联合秋水仙碱,或关节腔注射糖皮质激素联合口服NSAIDs药物。不推荐全身糖皮质激素(口服或静脉/肌肉注射)联合NSAIDs药物治疗,这种联用方式会可以大大增加消化道出血的风险。

  建议7:难治性急性痛风可考虑IL-1受体拮抗剂

  对于采用NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风,或者当患者使用上述药物有禁忌时,可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗。

  IL-1β在单钠尿酸盐(MSU)结晶诱导的炎症中起关键作用,并且多项试验证明IL-1受体拮抗剂能有效缓解痛风急性发作。欧洲已经批准将其用于禁忌使用或无法耐受秋水仙碱、NSAIDs及皮质类固醇类药物的严重痛风患者。但是,因为IL-1β受体拮抗剂会增加脓毒血症的风险,因此对于有近期感染史的患者来说不能使用IL-1受体拮抗剂。

  建议8:选择合适的降尿酸时期

  尿酸水平过高是痛风的主要危险因素,因此痛风的治疗目标中纠正高尿酸血症也很重要,然而选择降尿酸的时期非常重要,如果时机选择不合适的话可能会加重MUS晶体沉积,加重痛风症状。因此传统治疗认为降尿酸治疗应该在痛风急性期过后2周开始,从小剂量起始逐渐加量。2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出:在痛风急性发作期,如果已经使用抗炎药物,则可以开始降尿酸治疗(C级证据),并且持续联用半年以上控制病情。对于高尿酸血症的患者应该坚持长期用药,让血尿酸持续达标,预防痛风的再次发作。

  此外,患者的相关教育,改善生活方式,注意合理饮食、控制体重等对于痛风患者来说也非常重要。

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