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生育究竟对类风湿关节炎有何影响?

2018-03-19医学界
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核心提示:一文读懂育龄期女性类风湿关节炎的流行病学和临床特点。

  类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性多发性关节炎为主要临床表现的一种全身性自身免疫性疾病。目前认为RA的发病是遗传因素和环境因素共同作用的结果。RA发病呈全球性分布,不同国家和地区患病率不同,发病具有一定种族差异。

  一、RA流行病学现状

  RA发病呈全球性分布,不同国家和地区患病率不同,为0.18%~1.07%,发病具有一定种族差异,印第安人高于白种人,白种人又高于亚洲黄种人,而北美及欧洲北部地区患病率高于南部,过去20年欧洲的大型人口普查显示,成年人RA患病率为0.2%(贝尔格莱德)~0.8%(芬兰),南欧地区(意大利、希腊、南斯拉夫)研究报道的患病率一般较低(0.2%~0.4%),而美国明尼苏达州罗彻斯特RA患病率(1985年)相对较高,成年人中为1.07%。显示了地理环境和种族遗传与发病的相关性。

  目前,多数研究报道RA发病率呈下降趋势。来自梅奥诊所等长期调查研究显示,RA发病率已下降了20%~50%,严重致残患者的比例也已下降,且发病年龄有所提高。有以下几点原因可以解释RA发病上的这种变化:

  ①潜在的感染性致病因子的长期变化;

  ②使用口服避孕药及其他药物,均可保护人群免遭发病;

  ③生活水平及卫生环境的改善,在某种程度上也可影响RA的发生及其严重性;

  ④遗传漂变,使得某些RA的保护性基因表达增加;

  ⑤暴露于RA致病因子而具有较高发病率的同代出生人口正在逐渐消失。

  在我国,继20世纪80年代由张乃峥教授与国际抗风湿联盟(ILAR)合作对我国RA流行病学调查之后,上海、东北、广东(深圳及汕头)、山西、山东等地先后进行了规模不等的区域性流行病学调查。

  Zeng等对1980-2006年我国各地区的流行病学调查进行检索分析,结果显示中国大陆RA患病率为0.2%~0.37%,与大部分亚洲国家及南美患病率相似,但明显低于白种人,且患者中女性多于男性。

  最近一项北京地区大规模流行病学调查显示校正后RA患病率为0.28%,女性是男性患者的6倍,这也表明近30年来中国RA患病率变化不大。

  值得重视的是,自2009年10月ACR/EULAR颁布RA新的分类标准之后,因其敏感性和检出率提高,RA患病率亦可能随之变化,这将影响以往人们所享用的流行病学数据。

  二、育龄期女性RA的流行病学

  RA发病虽然可以发生在任何年龄,但一般在55岁左右,本病易发生在女性;男女发病比例为1:3,女性高发年龄在45~54岁。

  育龄期妇女,指妇女有生育能力、处于生育时期的妇女。理论上一般指处于15~49周岁,不管未婚、已婚和丧偶,但在实践中,多从婚龄即20周岁开始的,特别是已婚育龄妇女。

  以上定义方式是指妇女具有自然的或生理的生育能力的时期,实际上也有少量15岁以前和49岁以后生育的,一般将前者统计在15岁之内,后者统计在49岁之内,形成一个界限明确的概念。

  但是医学科学研究认定19岁以前怀孕属于少女怀孕,而35岁以上的妇女怀孕就属于高龄孕产妇,40岁以上的妇女怀孕属于高危孕产妇,虽然可以孕育,却对母子健康不利。所以现在认为育龄期妇女多指35岁以前妇女。

  目前国内外尚无专门针对育龄期妇女RA的流行病学检查,甚至有关妊娠妇女合并RA发病率的报告也很少,Symmons等(2002年)报告在英国妇女16~44岁妇女的RA发生率仅为0.1%~0.2%,因此其妊娠合并RA者发生率应很低。Chakravarty等(2006年)根据美国2002年995个医院材料加4万次分娩中合并RA者1425名,故其发生率应为0.035%(35/10万)左右。

  在我国,曾宪国等针对7407名壮族人群和6826名汉族人群的流行病学调查,患病率为0.28%,女性高于男性,而细分亚组,育龄期女性壮族患病率为0.18%,汉族为0.24%,主要发病年龄在35~65岁,65岁后反而减少。

  三、女性与RA的相关因素

  育龄期女性先后经历月经来潮、妊娠、生育、哺乳等激素变化经历,涉及多种激素水平的变化。而这些激素水平变化都可能影响RA的发生及严重性,如与男性相比,RA更常见于女性;男性RA患者血液中睾酮水平较低等。总之,激素水平与RA的关系已成为调查研究的热门课题。

  其中,生育究竟对RA有何影响呢?

  相关研究提示,妊娠期之后原有的RA可能会再度加重,且先前无RA的女性分娩后发病的危险性也会增加。而母乳喂养,特别是首次妊娠后会进一步增加这种危险性。这可能与体内的可的松和雌激素水平及其抗炎作用会在妊娠期增加而分娩后有所降低相关。催乳素是一种前炎症因子,哺乳时催乳素的分泌增多,可能使RA 发病的危险性增大。

  四、育龄期女性RA的一些临床特点

  1、相对于男性RA患者,女性RA患者具有以下特点:

  ?  男性与女性RA患者首发受累关节的发生率有差异,男性多集中在膝、跖趾、肩及踝等负重关节,而女性多以腕关节首发,这种差异可能是由于男性从事较多的体力劳动造成的。

  ?  女性RA患者比男性RA患者晨僵时间长,同时ANA的阳性率和IgM值也比男性RA患者高,提示女性有更严重的关节炎性反应和类风湿血管炎

  ?  女性RA患者更易继发干燥综合征,表明唾液腺是女性更易被攻击的靶器官。

  ?  女性RA患者更易出现关节病变,以及后续的残疾。但男性和女性绝大部分患者的关节外表现和实验室指标的比较差异均无统计学意义。

  2、相对于中老年患者,年轻RA患者具有的特点如下:

  ?  杜红莲研究发现,年轻RA患者合并骨关节炎高血压、骨质疏松症等较低,而合并糖尿病、肺间质病变、干燥综合征、甲状腺功能减退的比例无统计学意义

  ?  李青等研究表明,老年RA 患者与非老年RA患者比较抗CCP 抗体阳性率高,而RF 阳性率无明显差异。老年起病的RA 患者ESR高于年轻患者,这是因为老年人多纤维蛋白原的增高而致ESR 增快。

  总之,目前尚没有专门针对育龄期女性RA患者的流行病学调查研究,以上数据也仅是针对流行病学调查一些亚组资料的提炼,更为真实可靠的实据有待进一步的研究,以及更多数据的综合分析。

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